Диссертация (1146685), страница 6
Текст из файла (страница 6)
При этом не отмечено связи свозрастом, полом и длительностью заместительной терапии. Выявленапрямая связь с тяжестью сопутствующей патологии (сердечно-сосудистыезаболевания,сахарныйдиабет,анемия)итяжестьюкогнитивнойдисфункции(C. Helmer, B. Stengel, M. Metzger, 2011).Депрессия включает негативное самовосприятие, в результате которогобольной видит себя как дефективного, неадекватного, оторванного от мира,никчемного и нежелательного, что соответствует содержанию идейсамоуничижения у пациентов на ХГД. Характерно восприятие окружающегомира как негативного, когда многие сферы жизнедеятельности для нихстановятся закрытыми. Типичны ожидания длительных страданий, лишенийи неудач.
В связи с этим,в ходе терапии,предполагается решениеследующих задач: - идентифицировать и проверять негативные познаниябольных - развивать альтернативные схемы - удерживать новые когнитивныеспособности и поведенческие реакции(J. Jin, G. Sklar, 2008).31Для пациентов ГД было особенно актуально обучение тому, какполучать удовольствие, обучение самоуважению, методы отвлечения,ролевые игры для обучения новому поведению.
Техника отвлеченияподключает защитный механизм в виде переключения, эффективный длягемодиализных больных, который может способствовать активизациисоциальных контактов, физической и трудовой активности, улучшениюпсихологической и социально-трудовой реабилитации (D.G. Oyekçin, D.Gülpek, E.M. Sahin, L. Mete, 2012).Поданным EC. Diefenthaeler, MB. Wagner, CE. Poli-de-Figueiredo, PR.Zimmermann, D. Saitovitch,(2008) выживаемость составила 39% у пациентов сдепрессиейи 95% у пациентов без депрессии. Другие показатели, включаявозраст, сопутствующие заболевания, биохимические показатели не былизначимо связаны со смертностью. Пациенты с депрессией находились нагемодиализе более длительный период, и реже подвергались трансплантации,чем пациенты без депрессии(9% в сравнении с 50%). Наличие симптомовдепрессии может служить независимым фактором риска смертностигемодиализных пациентов.
Депрессия является наиболее частой психическойпатологией у пациентов с ХПН терминальной стадии. Это связано синвазивными методами терапии и вынужденным постоянным медицинскимнаблюдением (DGOyekçin, D. Gülpek, EM. Sahin,L. Mete, 2012). Кроме тогопациентов беспокоит сексуальная дисфункция, возникающая вследствиеуремии.По данным Н.Н. Петровой и Н.П. Ванчаковой, И.А. Васильевой(2003),примерно 1 из 500 диализных пациентов кончает жизнь самоубийством.Гораздо большее количество больных совершают одну попытку и более.Несоблюдениедиеты,рекомендацийврача,нарушениедиализнойпрограммы (сокращение времени диализа, пропуски процедуры) можеттакже рассматриваться как суицидальные намерения, осознанные илинеосознанные (K.
Anderson, J. Devitt, J. Cunningham, 2012).32Частота суицидных тенденций в рамках депрессивных расстройств 15%. Имеют место суицидальные высказывания о бессмысленности,бесперспективности и усталости от жизни, здоровье становится главнойжизненной ценностью для больных (84% случаев).Направленность на сохранение здоровья доминирует в структуремотивации больных при том, что перспектив выздоровления нет. Наличиесуицидальных тенденций сопряжено с агрессией, в т.ч.
с конфликтнымиотношениями с медицинским персоналом, систематическим нарушениемрежима гемодиализа и, как следствие, наличием осложнений(M. KurellaTamura, P. Muntner, V. Wadley, 2011).Раздражительность и слезливость относятся к так называемымдополнительным симптомам депрессии и могут маскировать ее основныепроявления (D. Cukor , J. Coplan, C. Brown, S. Friedman, 2008).Преобладаниедепрессивнойсимптоматикинадвыраженностьюастении, что не типично для чисто соматогенной депрессии, по данным NJ.Stuart (2000), это свидетельствует об участии психотравмирующих факторовв развитии психических расстройств у диализных пациентов.Анализ пищевого режима показал, что больным с депрессиейсвойственны явления диализного гиперкатаболизма белков при отсутствииего восполнения в междиализный промежуток времени. Диализныйкатаболизм белков в междиализный промежуток времени компенсируетсяпри наличии депрессии лишь на 80-85%.
Нестабильность скоростикатаболизма белка, а также снижение тощей массы тела и индекса Кетлесвязаны с несоблюдением диеты в междиализный период больными сдепрессивными расстройствами. С другой стороны, астенизация больноговследствиенарушенияпитанияможетпровоцироватьпсихическуюдезадаптацию. На фоне дополнительной белковой диеты (6 месяцев) убольных, имевшихпризнаки нарушений белкового обмена в видепрогрессирующей потери массы тела и гипотрофии мышц, уровеньдепрессии достоверно снижается ( N.
Jain, M.H. Trivedi, A.J. Rush, 2012).33ВозникновениедепрессиинафонеосложненияГДввидегиперпаратиреоза, когда нарушается система регуляции обмена кальция,может свидетельствовать в пользу патогенетической роли систем вторичнойрегуляции в ее развитии. С другой стороны, как это отмечено в работе MJ.Landray, DC.Wheeler, YH.Gregoryetal.
(2004), выраженные клиническиепроявления нарушения кальциевого обмена могут обусловить развитиедепрессивной реакции.Известны сложные взаимосвязи боли и депрессии. По нашим данным,включение антидепрессантов в терапию соматогенного болевого синдрома убольных на ГД достоверно уменьшает выраженность боли, повышаетсвободу от боли, снижает необходимость использования анальгетиковпараллельное нивелированием тревожно-депрессивных расстройств.Результаты исследования M. Bonomini, V. Sirolli, F. Gizzietal. (2002)косвенно свидетельствуют о роли гормонального фона в развитии депрессииу больных на ГД. Нивелирование депрессивных нарушений на фоне терапииэритропоэтином представляется возможным объяснить влиянием препаратана функцию эндокринных органов за счет подавления секреции пролактина,кортизола, соматотропина и АКТТ. С другой стороны, само наличие анемиипровоцирует психические расстройства у больных.1.5.
Тревога, астения, стресс у диализных пациентовНаряду с депрессией, тревога занимает заметное место в клиникепсихических расстройств при лечении ГД (около 50% случаев). Частотатревожныхрасстройстввеликакакуженщин,такиумужчин(соответственно 87% и 83%)(Н.Н.Петрова, Н.П.Ванчакова,1998).В большинстве случаев это немотивированная тревога в видетревожногоожидания,невыраженнымопасений,двигательнымнапряженности,беспокойствомрук.сопровождающаясяУ20%больныхнаблюдается формирование фобического синдрома, из них у 8% больныхотмечены фобии: клаустро-, агора-, кардио- и танатофобии.
У 5% больных34отмечены приступы паники. Отмечена отчетливая повторяемость приступови наличие тревожного их ожидания в межприступный период. Типичнасомато-вегетативная симптоматика, свидетельствовавшая о симпатикотонии(58,1 % и 26,7% случаев). Тревожные расстройства заметно ухудшаютсоциальнуюадаптациюбольных(RG.Simmons,CR.Anderson,LK.Abress,1990).В исследовании D. Cukor, J. Coplan, С.
Brown,S. Friedman, H. Newville,M. Safier,LA.Spielman,RA. Peterson, PL. Kimmel(2008) отмечено, что тревогачастоявляетсяосложняющимсопутствующимдиагнозому многихпациентов с медицинскими заболеваниями. У пациентов с ХБП тревожныерасстройства часто сопровождаются депрессивной симптоматикой.Частота тревожных растройств у пациентов с ХБП выше, чем упациентов терапевтического стационара с различной соматитическойпатологией. По данным DG.Oyekçin, D.Gülpek, EM.Sahin, L.Mete (2012),уровень депрессии(20,64%) и тревоги(14,72 %) значительно выше в группепациентов на гемодиализе, в сравнение с перитонеальным диализом, 13,54%и 12,74 % соответственно.
Уровень в контрольной группе также отличался:депрессия -7,17 % и тревога 9,86 %.Психосоматические взаимосвязи при лечении ХПН методом ГД носятхарактер кольцевой зависимости. Психологические и соматические факторывзаимодействуют в процессе патогенеза психических расстройств.В работе S. Biasioli, R.Schiavon (2000) отмечено, 42,6% пациентов ГДимеется связь нарушений сердечного ритма с тревогой. С одной стороны,тревогаможетпатогенетическихсопровождатьсяпутейаритмиейаритмогенезаивследствиетревожныхобщностирасстройств:взаимодействие симпатической и парасимпатической нервной системы,изменениеуровнякатехоламинов,нарушениеадренергическойисеротонинергической иннервации, подавление ГАМК-ергической системы,состояние бензодиазепин-рецепторного аппарата.35Известно, что аритмогенный эффект может быть обусловлен не толькоишемией миокарда вследствие атеросклеротического процесса, но инейрогенным, и гормональным воздействием в условиях стресса.
С другойстороны, наличие нарушений сердечного ритма может сопровождатьсятревогой как личностной реакцией на болезнь, в свою очередь, поддерживаяимеющиеся расстройства(J.Donauer, C.Schweiger, B.Rumberger et al.,2003).Соматические осложнения депрессивных проявлений не редки ипроявляются расстройством сна (86%), сопровождают как эмоциональные,так и астенические расстройства. В их патогенезе принимают участиепсихогенные и соматогенные факторы, прежде всего, наличие боли.Диссомнияхарактеризуется,помнениюрядаавтров(Л.И.Вассерман,О.В.Ерышев, Е.Б.Клубова и др.,1998) преимущественно, нарушениями сна всередине ночи и ранними пробуждениями, на 2 часа раньше обычноговремени.
В их патогенезе принимают участие психогенные и соматогенныефакторы,преждепреимущественно,всего, наличие боли.нарушениямиснавДиссомниясерединехарактеризуется,ночиираннимипробуждениями, на 2 часа раньше обычного времени(В.Н. Краснов, Т.В.Довженко, А.Е. Бобров, 2010).У 15% больных на гемодиализе отмечено развитие минимальноймозговой дисфункции, или астенического варианта психоорганическогосиндрома в виде умеренного снижения внимания, кратковременной памяти,аналитико-синтетических способностей, зрительно-моторной координации всочетаниисповышеннойистощаемостьюираздражительностью(Н.Н.Петрова, В.Н.Баранецкая, А.Б.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
