Диссертация (1146685), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Со стороныпериферическойнервнойсистемыконстатируетсяпрогрессирующаяпериферическая полинейропатия. Вначале поражение чувствительных нервовбывает более выражено, чем двигательных; нижние конечности поражаютсяв большей степени, так же как и дистальные отделы конечностей.
Начальныепроявленияеемогутхарактеризоватьсянарушениемвибрационнойчувствительности, парестезиями, чувством жжения кожи конечностей,синдромом "беспокойных ног". В дальнейшем присоединяются мышечная14слабость, мышечные подергивания, тремор рук, судороги в икроножныхмышцах. В тяжелых случаях могут развиваться парезы конечностей.Симптоматика со стороны центральной нервной системы претерпеваетдинамику от астении, снижения памяти, нарушений сна до выраженнойзаторможенностиивозбуждения,депрессии,острыхпсихозов,эпилептиформных припадков, нарушений мозгового кровообращения, комы.Это обусловливается нарушением гидратации клеток мозга и нарушениемвнутриклеточной энергетики.ХПН может быть обратимой лишь в исключительно редких случаях.Как правило, она прогрессирует (даже тогда, когда исходные заболеванияпочек утрачивают свою остроту и переходят в латентную фазу) изаканчивается терминальной стадией, требующей включения замещающихфункции почек методов.
Процесс в почках может приобретать чертыневоспалительногонефросклерозирования,икриваяскоростиКФпродолжает снижаться во времени почти линейно. Вместе с тем, этот процессможет ускоряться под влиянием остро возникающих дегидратации игиповолемиидиуретическая(резкоетерапия),ограничениеобструкциипищевогоинатрия,инфекцииизбыточнаямочевыхпутей,гиперкальциемии и гиперурикемии. Факторами риска прогрессированиязаболеваний почек, независимо от исходного заболевания, являются:артериальнаягипертония,выраженнаяпротеинурия,курение,гиперлипидемия и гипергомоцистеинемия. При этом первые три изназванных факторов являются, по данным многофакторных анализов,высокозначимыми и независимыми.1.2.
Методы заместительной терапии при терминальной ХПНЛечение ХПН осуществляется следующими методами заместительнойтерапии: программный гемодиализ, гемодиафильтрация-online, хроническийперитонеальный диализ, трансплантация почки.15Проведениегемодиализауменьшаетнакоплениепотенциальныхуремических токсинов у больных с ХПН, происходит нормализация водноэлектролитного баланса и КОС. При соблюдении водного баланса, т.е. приприбавке массы тела в междиализный промежуток не более 2-3 кг,соблюдении натриевого и кальциевого баланса у большинства больныхможно добиться нормализации артериального давления или контролягипертензии при подобранной гипотензивной терапии.Как отмечает ряд иностранных специалистов, адекватный гемодиализпрактически полностью защищает больного от развития уремическойполинейропатии, а появление и прогрессирование последней может служитьпризнаком декомпенсации гиперпаратиреоза (F.
Locatelli, P. Pozzoni, C.Manzonietal., 2002; М. Mitka, 2002).Однако пациенты с хроническими заболеваниями почек, которыенуждаются в гемодиализе, нередко страдают различнымисопутствующимизаболеваниями. Кроме того, они подвергаются риску побочных эффектов иосложнений, связанных собственно с гемодиализом. К сопутствующейпатологии относятся сахарный диабет, дислипидемия, нарушения питания,анемия, артериальная гипертензия, а также другие сердечно-сосудистыезаболевания.
В дополнение к постоянно возрастающему потоку пациентовпреимущественно пожилого возраста, страдающих одним или несколькимисопутствующимизаболеваниями,нередкоподключаютсяпроблемы,связанные с самой процедурой и ее воздействием на сердечно-сосудистуюсистему пациента (T.
Salgado, R. Moles, S.Benrimoj, F. Fernandez-Llimos.,2012). По данным ряда исследователей, несмотря на значительный прогресс,достигнутый в области гемодиализа в течение последних 30 лет,выживаемость пациентов, которые получают гемодиализ, остается серьезнойпроблемой (B. Canaud, M. Morena, Н. Leray-Moragues et al., 2006).К факторам риска относяткак традиционные факторы, связанные суремией, так и различные последствия диализа, которые могут усугублятьимеющиесясердечно-сосудистыезаболевания.16Важнымусловиемуменьшения риска сердечно-сосудистых заболеваний у диализных пациентовявляется правильный выбор методики гемодиализной терапиии различных еёкомпонентов.
Центральным звеном в патогенезе большинства заболеваний,включаяиХБП,являетсявоспалениеиокислительныйстресс,вследствиекоторых развивается дисфункция эндотелия, приводящая катеросклеротическомупоражениюиокклюзиисосудов.Поэтомууменьшение связанной с диализом стимуляции механизмов развитиявоспаленияиокислительногострессанеобходимодляобеспечениякардиопротективного гемодиализа –Cardioprotective Haemodialysis.По данным B.
Canaud, JL.Bragg-Gresham, MR. Marshalletal. (2006),применение гемодиафильтрации сопровождается снижением смертностипациентов.ИсследованиеТ. Jirka,S. Cesare S, A. Di Benedetto et al.(2006)демонстрирует,чтопоказательобщейсмертностипациентовприиспользовании высокоэффективной ГДФ был ниже, чем при использованиинизкопоточного ГД.
После внесения поправок показатель общей смертностипациентов, получающих высокоэффективную ГДФ, был достоверно на 35%ниже, чем в группе низкопоточного ГД низкого потока (RR = 0,65, p = 0,01).Согласно данным FMC Kidney Centre, Португалия, ГДФ ONLINEповышает выживаемость пациентов независимо от дозы гемодиализа иособенностей пациента: данные из одного центра (Vinhas J, Vaz A, BarretoC.etal., 2002).В настоящее время высокоэффективная гемодиафильтрация в режимеONLINE(OL-HDF)рассматриваетсякакпрогрессивнаяметодикагемодиализа, обеспечивающая улучшение результатов лечения вследствиеблагоприятноговоздействиянаразличныефакторы,связанныесэндотелиальной дисфункцией (J.
S.Malyszko, T.Hryszko 2006).Несмотря на большой прогресс, достигнутый в лечении гемодиализных(ГД) пациентов, заболеваемость и смертностьв этой группе остаетсянеприемлемо высокой. Многие исследователи (S. VanLaecke, К. DeWilde, R.17Vanholder, 2006) объясняют такие результаты лечения рядом причин.Особенности пациентов, прежде всего – пожилой возраст и наличиесопутствующих заболеваний, существенно ограничивают возможностизаместительной терапии, и без того лишь отчасти способной восполнитьутраченную функцию естественных почек; стандартная программа ГД далекаот совершенства и обеспечивает около 10% клиренсанатуральной почки.Непрерывное повышение эффективности методик гемодиализадолжнопредставлять одну из основных задач лечения пациентов с заболеваниямипочек в терминальной стадии.
ГДФ в режиме ONLINE, особенно с большимиобъемами заместительного раствора, не только обеспечивает наиболеефизиологичный профиль клиренса для широкого спектра малых, средних ибольших молекул, но также позволяет улучшить и корректировать течниемногих клинических синдромов, встречающихся у диализных пациентов.Наиболее перспективно пременение ГДФ в следующих группах пациентов(P. Altieri, GB.Sorba, PG.Bolascoetal, 1997):- пациенты с интрадиализной гемодинамической нестабильностью.Для ГДФ характерно снижение частоты возникновения мышечных судорог,аритмиии головной боли, а также уменьшение частотывозникновенияэпизодов гипо- и гипертензии, чтосущественно ниже, чем при использованиистандартного диализа.-упожилыхпациентов,больныхснарушеннымпитаниемигипоальбуминемией, сахарным диабетоми дисфункцией автономной нервнойсистемы.-пациентыссиндромомнарушенияпитания,воспаленияиатеросклероза (MIA).
Хотя традиционные факторы риска (такие каксахарный диабет, артериальная гипертензия и гиперлипидемия) частовстречаютсяу диализных пациентов, по данным JP. Kooman, F. vanderSande,CM. Beerenhoutetal. (2006) они лишь частично объясняют высокуюраспространенность сердечно-сосудистых заболеваний в этойбольных.18группеA. Gerdemann, U. Bahner, J.
Vienken et al. (2002) считают, чтоцентральным фактором, ответственным за повышенный риск сердечнососудистых заболеваний у этих пациентов, является часто наблюдающееся уних хроническое воспалителение с повышенным уровнем С-реактивногобелка(СРБ). В патогенезе хронического воспаления участвует сложнаясистема протагонистов, включающая конечные продукты избыточногогликозилирования(КПИГ),аномальныелипопротеиныифакторыокислительного стресса.Эти факторы разделяют на нетрадиционные, уремические и связанныес диализом.
Взаимодействие этих факторов приводит в конечном итоге кэндотелиальной дисфункции, являющейся одним из раннихзвеньевпрогрессирования атеросклероза. Кроме этого, воспалительный процесссвязывают с нарушениями питания, образующими наряду с атеросклерозом ивоспалительным процессом синдром MIA. Таким образом, профилактикавоспалениярассматриваетсякакоднаизважнейшихзадачлечения,достижение которой позволяет снизить частоту осложнений MIA-синдрома удлительно находящихся на диализе пациентов. По данным JS. Malyszko, J.Malyszko, T. Hryszkoetal.
(2006), за счет более эффективногоудалениякрупныхмолекулГДФврежимеONLINEсиспользованиемвысокосовместимых мембран и диализата может способствовать угнетениюпорочногокругасиндромаMIA.ГДФспособствуеткоррекциидисфункцииэндотелия.- Пациенты с анемией и ослабленной реакцией на эритропоэтинВ ряде клинических исследований (G. Bonforte, P.
Grillo, S. Zerbietal.,2002) показано, что у пациентов, которым проводили ГДФ в режимеONLINE, коррекция анемии была более эффективной, что проявлялосьсущественнымповышениемуровнягемоглобинаи/илиснижениемпотребности в эритропоэтине. Наряду с более эффективным удалениемингибиторов эритропоэза, важным фактором коррекции анемии при ГДФONLINE являетсяоптимальное микробиологическое качество диализата.19Благодаряэтомууменьшаетсяинтенсивностьхроническоговоспалительногопроцесса с последующим улучшением утилизации железаиснижением резистентности к эритропоэтин, как отмечается в работеL.Vaslaki,L.Major,K.Bertaetal(2006).-Пациенты с плохоконтролируемой гиперфосфатемиейПоказаноувеличениеколичествавыводимогофосфатаиболеевыраженное снижение его содержания в сыворотке при ГДФ в режимеONLINE в сравнении с высокопоточным ГД.
Таким образом, хотявозможность адекватного удаления фосфатов ограничена его сложноймногокамерной кинетикой, длительное применение ГДФ ONLINE, особеннов сочетании с увеличением продолжительности процедур позволяетсократить дозу фосфатсвязывающих препаратов. Это облегчает соблюдениепациентами назначенного режима приема фосфатсвязывающих препаратов.-Пациенты с риском развития ß2-микроглобулинового амилоидозаВ ходе ряда проспективных контролированных исследований (R.Munoz, I. Gallardo, E. Valladaresetal.,2006) подтверждено, что усилениеконвекционного выведения ß2-микроглобулина в ходе ГДФ сопровождаетсязначительным снижением концентрации ß2-микроглобулина в крови.Конвекционные методы лечения позволяют избежать или поменьшеймереотсрочитьнеобходимостьхирургическоголечениясиндромакарпального канала, который является основным клиническим проявлениемß2-микроглобулинового амилоидоза.
Как отмечено в работе B. Bammens, P.Evenepoel, K. Verbekeetal. (2003), ГДФ ONLINE с предилюцией илипостдилюцией обеспечивает более эффективное удаление p-крезола всравнении свысокопоточным ГД. P-крезол (108 Да) – важного уремическийтоксин, нарушаещего пролиферацию эндотелиальных клеток.-Пациенты с остаточной функцией почекВ настоящее время остаточная функция почек(ОФП) рассматриваетсякак существенный фактор сохранения здоровья и качестважизни диализныхпациентов. Известно, что ОФП является важным предиктором выживания в20этой группе пациентов (V. Savica, F. Ciolino, P.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
