Диссертация (1146679), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Метод обладает самой высокой чувствительностью (89,6%)и самым низким процентом ложноотрицательных результатов (10,1%). Порезультатам сцинтиграфии более половины околощитовидных желез (54,6%) небыли визуализированы. Визуализация ОЩЖ при помощи ультразвука занимаетпромежуточноеместоповсемпараметрам,обладаетдостаточнойспецифичностью (85,7%), возможность выявления измененной ОЩЖ высока(99,6%), но чувствительность данного метода низкая (61,4%).Низкая специфичность МСКТ (45,5%) обусловлена большим процентомложноположительных результатов по сравнению с УЗИ. Этот факт не долженостанавливать от внедрения данной методики, так как МСКТ способна выявитьбольшее количество измененных ОЩЖ в сравнении с другими методамитопическойдиагностики(процентистиноположительныхрезультатовдостоверно выше, в χ2-тесте р<0.0000001).
Повысить специфичность МСКТможно за счет комбинации с «функциональным» методом дооперационнойтопической диагностики измененных ОЩЖ – субтракционной сцинтиграфиейОЩЖ с технетрилом, так как СЦГ может выявить активно функционирующуюткань околощитовидных желез.Из двух «анатомических» методов (УЗИ и МСКТ) предпочтение следуетотдаватьмультиспиральнойконтрастированием.компьютернойтомографиисболюсным61ГЛАВА 5ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗОдной из причин персистенции и рецидива ВГПТ является наличиеэктопированных и добавочных околощитовидных желез [Aly A., и соавт., 2003].При проведении данного этапа исследования основной задачей являлосьизучениеособенностейрасположенияиколичестваизмененныхоколощитовидныхжелез.5.1 Количество околощитовидных железУ 254 больных, оперированных по поводу ВГПТ, было обнаружено 1015ОЩЖ.
У большей части больных – 225 (88,4%) – выявлялось 4 ОЩЖ. Такоеколичество ОЩЖ было названо «комплектным». У 15 пациентов (5,9%) былообнаружено 3 ОЩЖ, у 14 (5,5%) – 5 околощитовидных желез. Более наглядноданные представлены на рисунке 11.88,65,93 ОЩЖ5,54 ОЩЖ5 ОЩЖРисунок 11 – Количество околощитовидных желез у пациентов свторичным гиперпаратиреозом (%)62Отдельно были рассмотрены 15 пациентов, у которых во время операциибыло выявлено 3 железы и при этом уровень ПТГ в послеоперационномпериоде снизился до 10 пмоль/л и менее.
На основании снижения уровня ПТГбыло высказано предположение о наличии у данной группы пациентов только3-х ОЩЖ из 4-х «комплектных». Данные об отсутствующих околощитовидныхжелезах представлены в таблице 19.Таблица 19 – Отсутствующие околощитовидные железыПраваяЛеваяПраваяверхняяверхняянижняя3 (20,0%)2 (13,3%)6 (40,0%)Левая нижняя4 (26,7%)Всего15 (100%)У 10 больных из 15 (66,7%) отсутствовали нижние ОЩЖ. Верхниеотсутствовали вдвое реже – у 5 (33,3%) пациентов.Таким образом, отсутствие одной из четырех ОЩЖ (5,9%) встречаетсядостаточно редко. Данный факт должен послужить основанием для хирурга неостанавливаться в поиске ОЩЖ и провести ревизию мест наиболее частойдислокации измененных околощитовидных желез.5.2.Локализация измененных околощитовидных железИз всех ОЩЖ в типичном месте располагалось 759 (74,8%), 256 (25,2%)были эктопированы.
Зоны эктопии околощитовидных желез представлены втаблице 20.63Таблица 20 – Локализация эктопированных верхних и нижнихоколощитовидных железЛокализацияn%Ретротрахеальное, параэзофагеальное,ретрофарингеальное расположениеРога тимуса и загрудинное расположение1338131,5Выше верхнего полюса щитовидной железы249,4Интратиреоидное (верхние)31,2Интратиреоидное (нижние)72,7На превертебральной фасции52,0Основной сосудисто-нервный пучок шеи31,2256100,0Всего52,0Из всех околощитовидных желез было выявлено 504 верхних и 497нижних. 168 (33,5%) верхних ОЩЖ располагались в нетипичных местах(рисунок 12).Рисунок 12 – Эктопированные верхние околощитовидные железыПочти у 2/3 пациентов эктопированные верхние ОЩЖ находились вретротрахеальном, ретрофарингеальном или параэзофагеальном пространствах(79,1%), у 14,3% пациентов они выявлялись выше верхнего полюса64щитовидной железы, интратиреоидное расположение имели 1,8% верхнихОЩЖ, в основном сосудисто-нервном пучке – 1,8%, на превертебральнойфасции – 3%.Всего было обнаружено 88 (17,7%) эктопированных нижних ОЩЖ.Данные представлены на рисунке 13.Рисунок 13 – Эктопированные нижние околощитовидные железыВ данном исследовании были выявлены только две зоны эктопии нижнихОЩЖ: рога тимуса – 81 (92%) и интратиреоидное расположение – 7 (8%)пациентов.5.3.Расположение добавочных околощитовидных железВсе 14 добавочных ОЩЖ располагались в нетипичных местах илокализовались в следующих зонах:•тиреотимическая связка – 4 (28,6%);•тимус (загрудинное положение) – 2 (14,3%);•рога тимуса – 2 (14,3%);•ОСНП шеи справа– 1 (7,1%);•ОСНП шеи слева – 3 (21,4%);•аортопульмональное окно – 1 (7,1%);65ретротрахеальное расположение – 1 (7,1%).Наиболее часто добавочные ОЩЖ можно встретить в областищитовидной железы, что может облегчить проведение возможного повторногооперативного вмешательства.5.4.Иллюстрации расположения измененных околощитовидных желез привторичном гиперпаратиреозеРисунок 14 – Расположение правой нижней ОЩЖ по задней поверхностиправой доли щитовидной железы.
«НПЩЖ» – нижний полюс правой долищитовидной железы. «ТР» – передне-боковая поверхность трахеи. «ОЩЖ» –аденома правой нижней околощитовидной железы66Рисунок 15 – Расположение левой нижней ОЩЖ в тиреотимическойсвязке (взгляд сверху). «НПЛЩЖ» – нижний полюс левой доли щитовиднойжелезы оттянут кверху и вправо ретрактором. Бранши пинцета указывают нааденому левой нижней ОЩЖРисунок 16 – Расположение левой нижней ОЩЖ в левом роге тимуса(взгляд сверху). «ОЩЖ» - аденома левой нижней околощитовидной железывытянута кверху пинцетом из переднего средостения. Нижний полюс левойдоли щитовидной железы оттянут кверху ретрактором67Рисунок 17 – Расположение правой нижней ОЩЖ в правом роге тимуса(взгляд сверху). «ОЩЖ» - аденома правой нижней околощитовидной железывытянута кверху пинцетом из переднего средостения. «ЩЖ» - нижний полюсправой доли щитовидной железы оттянут влево и кверху ретракторомРисунок 18 – Расположение правой нижней ОЩЖ по задней поверхностиправой доли щитовидной железы.
«ОЩЖ» - аденома правой нижнейоколощитовидной железы браншами пинцета оттянута кпереди и медиально.«НПЩЖ» - нижний полюс правой доли щитовидной железы оттянут кверху икпереди ретрактором68Рисунок 19 – Интратиреоидное расположение аденомы левой нижнейоколощитовидной железы (обозначена на рисунке белыми буквами «НОЩЖ»).«ВП» - верхний полюс левой доли щитовидной железы. «Пер» - частьперешейка щитовидной железы. Левая доля щитовидной железы и аденомаоколощитовидной железы рассечены после удаления по передне-латеральнойповерхности. Аденома ОЩЖ почти полностью погружена в ткань щитовиднойжелезы, размеры аденомы до 25 мм.
Почти 1/3 аденомы занимаетпостинъекционная гематома, так как интратиреоидное расположение аденомыбыло доказано проведением тонкоигольной аспирационной биопсии сопределением уровня ПТГ в смыве из иглы (в данной ситуации уровень ПТГопределялся более 390.9 пмоль/л)69Рисунок20околощитовидной–Параэзофагеальное расположениежелезы.«ОЩЖ»-аденомаправойправойверхнейверхнейоколощитовидной железы, расположена под IV фасцией шеи по Шевкуненко.Белой стрелкой обозначен правый возвратный гортанный нерв, желтой –пищевод.
Доля щитовидной железы смещена ретрактором влевоРисунок 21 – Расположение левой верхней ОЩЖ в основном сосудистонервном пучке шеи слева. «ОЩЖ» – аденома левой верхней околощитовиднойжелезы, расположенная латеральнее левой общей сонной артерии. Левая общаясонная артерия обозначена белой стрелкой. Доля щитовидной железы смещенаретрактором вправо70Рисунок 22 – Ретрофарингеальное расположение левой верхней ОЩЖ.«ОЩЖ» – аденома левой верхней околощитовидной железы, расположеннаяретрофарингеально.
Верхний полюс левой доли щитовидной железы смещенретрактором вправо, белой стрелкой обозначена задне-боковая поверхностьгортани. Левой браншей пинцета обозначен пищевод.5.5.РезюмеЕсли при выполнении оперативного вмешательства по поводу ВГПТбыло обнаружено три и менее ОЩЖ, то в такой ситуации хирург долженстремитьсянайтинедостающиеоколощитовидныежелезы.Обратноеотношение должно быть к добавочным околощитовидным железам. Не следуетинтраоперационно искать добавочную ОЩЖ, так как шансы ее обнаружениямалы. Задачи поиска добавочных околощитовидных желез должны бытьвозложены на методы дооперационной топической диагностики.Данное исследование показало, что изменения положения верхних ОЩЖу больных ВГПТ гораздо чаще выявляются кзади от их типичного положения.Можно предположить, что почти все эктопии верхних ОЩЖ являютсяприобретенными.
Врожденными эктопиями верхних околощитовидных железявляетсяинтратиреоидноесосудисто-нервномпучкерасположениешеи.БольшееирасположениеколичествовосновномнижнихОЩЖ,71выявляемых в средостении, обусловлено особенностями эмбриологическогоразвития, и является врожденной эктопией.Понимание хирургической анатомии измененных ОЩЖ позволитснизитьколичествогиперпаратиреоза.неудачприрадикальномлечениивторичного72ГЛАВА 6РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОГОГИПЕРПАРАТИРЕОЗАВ ходе данного этапа исследования изучались ближайшие и отдаленныерезультатыхирургическогопаратиреоидэктомии(SPTX)леченияВГПТилитотальнойвобъемесубтотальнойпаратиреоидэктомиисгетеротопической аутотрансплантацией участка ОЩЖ в плечелучевую мышцу(TPTX+AT).Оценивались следующие параметры:1. Количество пациентов с персистенцией, рецидивом ВГПТ;2. Количество пациентов с гипопаратиреозом и целевыми значениямиуровня ПТГ через 1 и 2 года после операции;3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
