Диссертация (1146679), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Таки образом, у 30% пациентов, получающих ЗПТ,регистрируютсягиперпаратиреозу.лабораторныепоказателисоответствующиевторичному50При сопоставлении длительности заместительной почечной терапии иРаспределение пациентов по категориямРРДОуровней ПТГ, была выявлена следующая закономерность (рисунок 8).100%90%11680%1039359338170%60%50%277>600 пг/мл16640%1144994150-600 пг/мл71<150 пг/мл30%20%10%13363472346821511010+0%2Срок лечения, летРисунок8 –РаспределениеуровнейПТГподлительностизаместительной почечной терапии в соответствии с категориями РРДОПри увеличении продолжительности ЗПТ возрастал уровень ПТГ.
Снаибольшей частотой уровень партиреоидного гормона увеличивается через 8лет от начала проведения заместительной почечной терапии.Одной из задач данного этапа исследования являлся поиск различий ввстречаемостиВГПТсредиразличныхсубъектовСеверо-ЗападногоФедерального округа.
Для контраста были добавлены данные встречаемостивторичного гиперпаратиреоза в Республике Бурятия.Для каждого субъекта Северо-Западного Федерального округа и дляРеспублики Бурятия были выявлены различия в уровнях ПТГ, что представленов таблице 10.51Таблица 10 – Уровни ПТГ по регионам (медиана и интерквартильныйразмах)РегионЧисло пациентовМедиана (Q25-75)*Архангельская обл.241441 (147÷690)Республика Бурятия222539 (308÷795)Калининград141181 (80÷370)Республика Коми122223 (90÷476)Мурманская обл.145449 (188÷720)В.
Новгород52285 (116÷546)Псков62256 (91÷426)Санкт-Петербург609462 (236÷696)Все1594408 (160÷655)* Q25-75% - интерквартильный размах - диапазон от первого(Q25) до третьего (Q75) квартиля, в который укладывается половинаанализируемых случаевВ непараметрическом тесте Краскала-Уоллиса, р<0,05, уровни ПТГзначимо различались по регионам. Наименьшие уровни ПТГ отмечались вКалининградской и Псковской областях.3.2. Данные ультрасонографии околощитовидных желез у обследованныхпациентовПри сплошном скрининге увеличенные околощитовидные железывыявлялись у 30% пациентов. При этом у 17% пациентов была выявлена однажелеза, еще у 7,3%, 3,2% и 2,6% пациентов были выявлены две, три или четырежелезы, соответственно.
Средние значения ПТГ были прямо связаны сколичеством выявленных при ультрасонографии ОЩЖ и проградиентновозрастали по мере увеличения их количества (таблица 11).52Таблица 11 – Распределение пациентов по количеству выявленныхоколощитовидных желез и ассоциированные с количеством выявленных железуровни ПТГКоличество ОЩЖЧисло пациентовДоля пациентовПТГ* (M±SD)111269,8%383±31927317,1%570±4041177,3%667±399513,2%829±407412,6%916±477Всего1594100%464±375* - из всех пар между собой не различались только группы с 3 и 401234выявленными железами, для остальных пар p<0,05.Из данной таблицы видно, что связь числа желез и уровня ПТГ являетсядостоверной (р<0,05). Значимые различия по уровню ПТГ отсутствуют толькомежду группами с 3 и 4 выявленными увеличенными железами.РаспределениепациентовпокатегориямKDIGOсущественноразличалось при разном количестве выявленных при УЗИ желез (рисунок 9) вχ2-тесте р<0,05.Диапозоны ПТГ по РРДО100%90%24380%1126470%3560%50%57440%>600 пг/мл150-600 пг/мл12630%<150 пг/мл4520%10%31162950%035812031004Число выявленных при УЗИ железРисунок 9 – Распределение пациентов по уровню ПТГ согласнорекомендациям РРДО в зависимости от числа выявленных при УЗИ желез53Как и уровень ПТГ, количество выявленных желез возрастало взависимости от длительности лечения с максимальной частотой через 8 летРаспределение пациентов по числувыявленных железпосле начала заместительной почечной терапии (рисунок 10).100%90%9205880%4 12861525525470%60%114761938913271451204350%40%432225830%1528156112620%010%0%24681010+Срок лечения, летРисунок 10 – Распределение пациентов по общему количеству выявленныхжелез и желез с расчетным объемом более 0,5 см3 в зависимости отдлительности заместительной терапииТакая же закономерность отмечалась в отношении выявления увеличенныхоколощитовидных желез с расчетным объемом более 0,5 см3, но в этом случае смаксимумом через 10 лет3.3.
Резюме30%пациентовСеверо-ЗападногоФедеральногоокругаимеютлабораторные показатели наличия вторичного гиперпаратиреоза.У 55% пациентов с уровнем ПТГ более 600 пг/мл (17% от общейпопуляции) высокий уровень ПТГ сочетался с выявлением при УЗИ желез срасчетным объемом более 0,5 см3, и соответственно, с высокой вероятностьюнеобратимых изменений в железе. Пациенты этой группы с большейвероятностью будут нуждаться в хирургическом лечении, чем другая часть54пациентов с уровнем ПТГ более 600 пг/мл: у 31% пациентов (9% пациентовобщей популяции) высокий уровень ПТГ сочетался с выявлением желез срасчетным объемом менее 0,5 см3 и, соответственно, риском аденоматозныхизменений менее 50%, что повышает шансы на успех консервативной терапии.Пациенты данных групп должны быть тщательно дообследованы для решениявопроса о целесообразности инвазивных методов лечения.55ГЛАВА 4МЕТОДЫ ДООПЕРАЦИОННОЙ ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ УБОЛЬНЫХ С ВТОРИЧНЫМ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗОМНемаловажным при планировании оперативного вмешательства поповоду вторичного гиперпаратиреоза является установление места нахожденияизмененных околощитовидных желез в каждом конкретном случае.
С этойцелью всем пациентам перед операцией проводилась мультспиральнаякомпьютерная области шеи и средостения, ультрасонография шеи, привозможностиретроспективнооценивалисьрезультатысубтракционнойсцинтирафии околощитовидных желез с применением технетрила. Припроведении данного этапа исследования была оценена диагностическаязначимость различных методов дооперационной топической диагностики.4.1.Ультразвуковое исследованиеУльтрасонографияэффективнымметодомявляетсядоступным,выявленияизмененныхраспространеннымОЩЖприивторичномгиперпаратиреозе.
Также стоит отметить плюсы УЗИ в виде отсутствия лучевойнагрузки на пациента и персонал, низкую стоимость. Однако имеется одиночевидный недостаток: УЗИ является операторозависимой методикой, качествовыполнения зависит от опыта врача ультразвуковой диагностики.Результаты ультрасонографии были оценены у 83 пациентах. Всего былообнаружено 271 ОЩЖ. Данные о результатах представлены в табл. 12.Таблица 12 – ПоказателиУЗИ для определениярасположенияизмененных околощитовидных железВид исследованияУЗИВсегоРезультаты УЗИИст.
+162 (59,8%)Ложно +1 (0,4%)Ист. –6 (2,2%)271 (100%)Ложно –102 (37,6%)56Обращает на себя внимание значительный процент ложноотрицательныхрезультатов (37,6%), то есть более четверти измененных ОЩЖ не могут бытьвыявлены данным методом. Чуть более половины (59,8%) измененных ОЩЖмогут быть обнаружен при выполнении сонографии.На основании полученных данных, указанных в таблице 12 былосуществлен подсчет чувствительности и специфичности ультрасонографии,что отражено в таблице 13.Таблица 13 – Чувствительность и специфичность ультрасонографииПоказательРезультатЧувствительность61,4%Специфичность85,7%Прогностичность положительного результата98,7%Прогностичность отрицательного результата10,5%Из данной таблицы видно, что УЗИ обладает высокой специфичностью ишанс найти измененную ОЩЖ достаточно высок.
Но при использованииданнойметодикивозникаетбольшоеколичестволожноотрицательныхрезультатов, что можно связать с особенностями локализации измененныхоколощитовидных желез при ВГПТ.4.2.Мультиспиральная компьютерная томография с болюснымвнутривенным контрастированиемДругим«анатомическим»методомявляетсямультиспиральнаякомпьютерная томография с болюсным внутривенным контрастированием. Вданном исследовании запатентованная методика МСКТ (патент на изобретениеRU 2537213 C1 от 20.11.2013) была выполнена у 153 пациентов.
Данные орезультатах представлены в таблице 14.57Таблица 14 – Показатели МСКТ для определения измененныхоколощитовидных железРезультаты МСКТВид исследованияИст. +Ложно +Ист. –Ложно –524 (86,3%)12 (2,0%)10 (1,6%)61 (10,1%)МСКТВсего607 (100%)Процентложноотрицательныхрезультатовсоставил10,1%.12образований (2,0%) были признаны измененными ОЩЖ при использованииданной методики. Подавляющее большинство измененных ОЩЖ (86,3%)возможно обнаружить используя МСКТ.Наоснованииданныхбылосуществленподсчетвозможностиобнаружения измененных при вторичном гиперпаратиреозе ОЩЖ (табл.
15).Таблица 15 – Чувствительность и специфичность МСКТПоказательРезультатЧувствительность89,6%Специфичность45,5%Прогностичность положительного результата96,7%Прогностичность отрицательного результата18,7%МСКТ обладает высокой чувствительностью (89,6%), при низкихпоказателяхспецифичности(45,5%).Процентложноотрицательныхрезультатов достаточно низкий, а вероятность обнаружения измененной ОЩЖсоставляет 96,7%.4.3.Субтракционная сцинтиграфия околощитовидных желез с технетриломСцинтиграфиялокализоватьОЩЖявляетсяс«функциональным»повышеннойактивностью.методомПередипомогаетпроведением58оперативного вмешательства 27 пациентам была выполнена субтракционнаясцинтиграфия околощитовидных желез, данные которой были ретроспективнооценены.
Данные о полученных результатах представлены в таблице 16.Таблица 16 – Показатели субтракционной сцинтиграфии для определениярасположения измененных околощитовидных железВид исследованияСцинтиграфияВсегоРезультаты сцинтиграфииИст. +Ложно +Ист. –46 (42,6%)0 (0,0%)3 (2,8%)108 (100%)Ложно –59 (54,6%)Из данной таблице видно, что субтракционная сцинтиграфия непозволяет выявить более половины измененных ОЩЖ (54,6%), но процентложноположительных результатов 0,0%.Наоснованииданныхбылосуществленподсчетвозможностиобнаружения измененных при вторичном гиперпаратиреозе ОЩЖ (табл.
17).Таблица 17 – Чувствительность и специфичность субтракционнойсцинтиграфии околощитовидных железПоказательРезультатЧувствительность43,8%Специфичность100,0%Прогностичность положительного результата100,0%Прогностичность отрицательного результата8,6%Сцинтиграфия всегда позволяет обнаружить ткань околощитовиднойжелезы, это подтверждается 100% специфичностью. Но было зарегистрированобольшое количество ложноотрицательных результатов, что можно отнести кзначимым недостаткам данной методики. Сцинтиграфия не позволяет провеститопическую диагностику в полной мере, то есть выявить нужное количество и59показать точное расположение ОЩЖ у больных с ВГПТ, ранее неоперированных.4.4.РезюмеВ таблице 18 показано обобщение данных о чувствительности испецифичности вышеперечисленных методик дооперационной топическойдиагностики измененных ОЩЖ.Таблица 18 – Сравнительная характеристика методов дооперационнойтопической диагностикиМСКТУЗИСЦГpЧувствительность89,6%61,4%*43,8%*< 0,05Специфичность45,5%85,7%** 100,0%** > 0,05Процент истиноположительных86,3%59,8%*42,6%*< 0,052,0%0,4%*0,0%*< 0,0510,1%37,6%*54,6%*< 0,0596,7%98,7%100,0%МетодикаПараметррезультатовПроцент ложноположительныхрезультатовПроцент ложноотрицательныхрезультатовПрогностичность положительногорезультатаСтатистические различия подсчитаны для МСКТ относительно другихметодов топической диагностики в χ2-тесте* - статистически значимые различия, ** - статистически незначимыеразличия60Исходя из полученных результатов, не вызывает сомнения превосходствоМСКТ перед другими методами дооперационной топической диагностикиизмененных ОЩЖ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
