Диссертация (1146679), страница 11
Текст из файла (страница 11)
По операционным и гистологическим данным у этих пациентовбыли удалены 4 и более ОЩЖ, но снижения уровня ПТГ ниже 10 пмоль/л непроизошло. В последующем были прослежены показатели фосфорнокальциевого обмена у 15 пациентов – все имели целевые значения уровня ПТГчерез 1 год после оперативного вмешательства.6.3.2. Уровень паратиреоидного гормона. Рецидивирующее течение ВГПТТечение гиперпаратиреоза называется рецидивирующим, если в позднемпослеоперационном периоде (более 6 месяцев после операции) уровень ПТГ всыворотке крови превышает целевые значения.Принято считать, что в условиях ХБП V стадии уровень ПТГ у пациентадолжен превышать 10пмоль/л – только при таких показателях происходитадекватное обновление костной ткани.
Если в позднем послеоперационномпериоде уровень ПТГ ниже 10пмоль/л, то пациент находится в группе высокогориска возникновения адинамической болезни кости.Отдаленные результаты хирургического лечения были прослежены у 143пациентов. В группе SPTX были прослежены 37 пациентов. В группе TPTX+AT– 106 пациентов. Показатели уровня ПТГ и отдаленные результатыхирургических вмешательств при ВГПТ представлены в таблице 25.81Таблица25–Отдаленныерезультатыхирургическоголечениявторичного гиперпаратиреозаВидоперативноговмешательстваSPTXСреднийРецидивРискуровеньВГТПадинамическойПТГ черезболезни костей1год,пмоль/л26,6±23,0 4/37 (10,8%)6/37 (16,2%)Целевые значениячерез 1 год27/37 (73,0%)TPTX+AT18,2±25,03/106 (3,7%)52/106 (49,1%)50/106 (47,2%)pp=0,07476p=0,02637p=0,0002303p=0,003357Достоверных различий в уровне ПТГ через 1 год не прослеживалось (tкритерий>0.05).ПривыполненииSPTXпроцентпациентовсрецидивирующим течением гиперпаратиреоза (10,8%) был немногим вышепроцента рецидивов гиперпаратиреоза в группе TPTX+AT (3,7%), значимо неразличаясь в χ2-тесте (p > 0,05).Через 1 год после выполнения SPTX рецидивирующее течениегиперпаратиреозаимели4пациента.Вовсехслучаяхпричинойрецидивирующего течения гиперпаратиреоза являлся резецированный участокОЩЖ.
В одном случае больная отказалась от дальнейшего хирургическоголечения. У других трех пациентов при последующем наблюдении (через 2 и 3года) медикаментозной терапией удалось достигнуть целевых значений уровняПТГ.Из 106 пациентов, которым была выполнена TPTX+AT, через 1 год 3пациента имели уровень ПТГ выше целевых значений. У одного из пациентовместом рецидива явилось место аутотрансплантации участка ОЩЖ –плечелучевая мышца справа. Место рецидива у двух других пациентовустановить не удалось, так как при дальнейшем наблюдении (через 2 и 3 годапосле оперативного вмешательства) медикаментозной терапией удалосьдостигнуть целевых значений уровня ПТГ.82Достоверно больший процент пациентов (73,0%) через 1 год послевыполнения SPTX имели уровень ПТГ в целевых значения по сравнению сотдаленными результатами TPTX+AT, в χ2-тесте p < 0.05.
У пациентов свыполненной TPTX+AT процент пациентов с целевыми показателями уровняПТГ составил 47,2% через 1 год после оперативного вмешательства.Относительно высокий риск возникновения адинамической болезникости (снижение уровня ПТГ менее 10 пмоль/л) через 1 год после TPTX+ATвозник у 49,1% пациентов, что достоверно выше, чем у пациентов свыполненной SPTX – 16,2%, в χ2-тесте p < 0.05.Клинический пример персистирующего и рецидивирующего течениягиперпаратиреоза у пациента с ВГПТ.Больная А. была госпитализирована для проведения оперативноговмешательства по поводу ВГПТ на отделение эндокринной хирургии в марте2012 г. Уровень ПТГ в предоперационном периоде составлял 99 пмоль/л,наблюдалась стойкая гиперфосфатемия до 2,81 ммоль/л.
Больная предъявлялажалобы на боли в костях нижних конечностей, зуд кожных покровов. НаоснованиипредоперационногоУЗИобластишеибыливыявлены4околощитовидные железы типичной локализации, их размер превышал 1 см.Была выполнена тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией участкаОЩЖ в плечелучевую мышцу справа, интраоперационно особенностейлокализации измененных околощитовидных желез выявлено не было. Поданным послеоперационного планового гистологического исследования былиудалены 4 аденомы ОЩЖ.
Динамика уровня ПТГ в раннем и позднемпослеоперационном периоде отражена на рисунке 27.8320018918016014012010099806040272030,5210ПоступлениеTPTx+AT 1 суткиTPTx+AT 2 суткиЧерез 6 месяцевЧерез 1 годУровень ПТГ пмоль/лРисунок 27 – Динамика уровня ПТГ у больной А. в послеоперационномпериодеСнижения уровня ПТГ менее 10 пмоль/л в раннем послеоперационномпериоде не произошло, то есть у больной наюлюдалась «клиническинезначимая» персистенция. Через 1 год у больной появились лабораторныепоказатели рецидива ВГПТ – уровень ПТГ вырос до 189 пмоль/л – больнаяповторно госпитализировалась для обследования и лечения. Для определенияместа рецидива ВГПТ больной был выполнен тест Казановы [Casanova D. исоавт., 1991].Графическоеизображениепредставлено на рисунке 28.сниженияуровняПТГбольнойА.842502232152001501006769500ФИСТУЛАТРАНСПЛАНТАТДо прекращения кровотокаЧерез 10 минут после прекращения кровотокаРисунок 28 – Результаты теста Казановы больной А.По данным, представленным на рисунке 28, видно, что у больной А.
непроизошло снижения уровня ПТГ в обеих пробах. Данная ситуация говорит оналичии рецидива ВГПТ в месте аутотрансплантации ткани ОЩЖ и наличииэктопированной аденомы околощитовидной железы.В дальнейшем больной была проведена топическая диагностика:выполненаоднофотоннаяэмиссионнаякомпьютернаятомография,совмещенная с компьютерной томографией с внутривенным введениемтехнетрила (рисунок 29) и МСКТ шеи и органов грудной клетки (рисунок 30).85Рисунок 29 – Данные однофотонной эмиссионной компьютернойтомографии совмещенной с компьютерной томографией больной АНа рисунке 29 видно накопление радиофармпрепарата в местеаутотрансплантации участка ОЩЖ, однако нет накопления технетрила вдругом типичном для эктопии месте.Рисунок 30 – Данные МСКТ области шеи и органов грудной клеткибольной АНа рисунке 30 желтой стрелкой обозначено образование между легочнымстволом и дугой аортой, которое интенсивно накапливает контрастноевещество, - аденома добавочной ОЩЖ.86Симультанно больной А.
выполнена стернотомия с ревизией переднегосредостения и ревизия места ауторансплантации участка ОЩЖ в плечелучевуюмышцусправа.Порезультатампослеоперационногогистологическогоисследования удаленного материала больной А. была удалена аденомадобавочной ОЩЖ и ткань ауторансплантированного участка ОЩЖ. Нарисунке 31 представлен график уровня ПТГ больной А.189992130,54020Рисунок 31 – Динамика снижения уровня ПТГ от начала заболевания до 6месяцев после повторной паратиреоидэктомииНа рисунке 31 видно, что через 6 месяцев после повторного оперативноговмешательства у больной А. был достигнут целевой уровень ПТГ в сывороткекрови – 40 пмоль/л.Данный клинический пример является наглядным из-за наличия убольной одновременно двух мест рецидива ВГПТ: место аутотрансплантацииткани ОЩЖ и наличие аденомы добавочной околощитовидной железы.6.4.РезюмеВыполнениесубтотальнойпаратиреоидэктомииявляетсяболеебезопасным, так общий уровень осложнений меньше, чем при выполнении87тотальнойучасткапаратиреоидэктомииоколощитовиднойсжелезы.гетеротопическойЧастотааутотрансплантацииперсистирующеготечениягиперпаратиреоза статистически достоверно одинаков при выполнении любоговида оперативного вмешательства.
В подавляющем большинстве случаевпричинами персистенции явилось наличие добавочных («внекомплектных»)ОЩЖ или нетипичное расположение одной из четырех околощитовидныхжелез.В данном исследовании количество пациентов с рецидивирующимтечением гиперпаратиреоза было больше после выполнения субтотальнойпаратиреоидэктомии.результатов,Данные,говорятпаратиреоидэктомииополученныепреимуществахпередтотальнойприизучениивыполненияотдаленныхсубтотальнойпаратиреоидэктомиейсаутотрансплантацией участка ОЩЖ в плечелучевую мышцу в виде большегоколичества пациентов с целевыми значениями уровня ПТГ через год послеоперативноговмешательства.Такжепреимуществомсубтотальнойпаратиреоидэктомии является возможность дальнейшего снижения уровня ПТГмедикаментознойтерапией.Недостаткомвыполнениятотальнойпаратиреоидэктомии с аутотрансплантацией участка ОЩЖ в плечелучевуюмышцу является достоверно больший процент пациентов с низкимипоказателями уровня ПТГ в отдаленном периоде.
Эти пациенты имеют высокийриск возникновения адинамической болезни кости в будущем.88ГЛАВА 7ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. АЛГОРИТМПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ. ВЫБОРОПТИМАЛЬНОГО ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИВТОРИЧНОМ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗЕВ работе представлены результаты скрининга, выявляющего больныхсвыраженнымхирургическоегиперпаратиреозомлечение.В–потенциальныхдиализныхцентрахкандидатовнаСеверо-ЗападногоФедерального округа (СЗФО) Российской Федерации и Республики Бурятииподобный скрининг был проведен впервые. Скринингом были охвачены 13из 22 основных диализных центров СЗФО (без Санкт-Петербурга) и 5 самыхкрупных диализных центров Санкт-Петербурга из 16, проводящих лечение65% диализных пациентов Санкт-Петербурга. В скрининге участвовало 58%от общего числа пациентов в СЗФО (включая Санкт-Петербург).
Данныерегистра Российского диализного общества охватывают все регионыРоссии, но информация по параметрам минерального и костного обмена(МКН-ХБП) представлена только для 35% пациентов по уровням кальция ифосфатов и 28% - по уровню ПТГ [Бикбов Б.Т. и соавт., 2014]. Кроме того,по Федеральным округам возможность определять уровень паратгормонаимелась только у 71-89% пациентов (в целом, у 83%) [Бикбов Б.Т. и соавт.,2014]. Данные регистра Российского диализного общества собраны наоснове отчетов диализных центров, тоопределялисьразнымилабораториями.есть параметрыОтличительнойМКН-ХБПособенностьюданной работы является то, что все лабораторные данные получены в однойлаборатории, и то, что всем пациентам выполнялось УЗИ с цельюобнаруженияизмененныхоколощитовидныхжелез.Сучетомэтихособенностей можно сопоставить полученные данные для СЗФО всравнении с другими федеральными округами (таблица 26).89Таблица 26 – Распределение пациентов по диапазонам параметровМКН-ХБПвсопоставлениисданнымирегистрапациентовназаместительной почечной терапии РДОKDOQIкрайниеKDIGOзначенияуровни<150150-ПТГ, пг/мл>300<150300150->600>1000≤50600диапазон22,8÷15,1÷338,3÷622,8÷32,7÷518,8÷46,8÷26,2÷1по ФО, %303,16,2308,65,66,11,6СЗФО, %24,720,754,624,745,829,513,47,4скрининг,23,515,760,721,248,430,487%ФО – Федеральные округа РФ, СЗФО – данные регистра РДО по Северозападному ФО;скрининг – данные настоящего исследованияПри скрининге выявлена несколько большая частота уровней ПТГ вдиапазоне 300-600 пг/мл и меньшая частота ПТГ выше 1000 пг/мл, чем поданным регистра.
По отношению к другим федеральным округам в СЗФОраспространенность ВГПТ была несколько выше. Доля пациентов с целевымизначениями ПТГ существенно не различалась по регионам СЗФО, и снижениедолипациентовсповышеннымизначениямиПТГсопровождалосьувеличением доли с ПТГ ниже целевого диапазона. По предварительнымданным исследования DOPPS в России, медиана ПТГ составила 413(интерквартилный размах 203÷745) пг/мл, в нашем исследовании - 408(160÷655 пг/мл). Доля пациентов с ПТГ>600 пг/мл – 30% (в нашемисследовании – 30,4%).
Доля пациентов с ПТГ более 600 пг/мл также оказаласьболее высокой в сравнении с данными DOPPS по странам мира (8%-24%) инесколько выше встречаемости по регистру Российского диализного общества90в целом (28%). Исследование DOPPS в России охватывает 480 пациентов,случайно отобранных в 20 диализных центрах, которые, в свою очередь, былиотобраны из 211 центров с числом пациентов более 25, представляющих 58%действующих центров и 91% пациентов в России [Tomilina N.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
