Диссертация (1146679), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Безопасность выполнения оперативного вмешательства – количествоосложнений.6.1.Оперативныегиперпаратиреозевмешательства,выполняемыепривторичномСогласно рекомендациям по минеральным и костным нарушениямРоссийского диализного общества (2015 г.): «Выбор способа и объемаоперативного вмешательства остается за хирургом. Во всех возможных случаяхследует рекомендовать субтотальную паратиреоидэктомию или тотальнуюпаратиреоидэктомию с аутотрансплантацией паратиреоидной ткани».Характеристика проведенных оперативных вмешательств представлена втаблице 21.73Таблица 21 – Объем и время проведения оперативных вмешательств привторичном гиперпаратиреозеОбъемКоличество Времяоперативногопроведения,вмешательствамин.TPTX+AT173 (70,0%)81,4±37,0SPTX74 (30,0%)53,1±25,5pp < 0,05ДлительностьЗПТ, мес.95,5±53,576,5±50,7p > 0,05N=247Пребывание встационаре,койко-дни9,1±4,79,8±4,0p < 0,05В подавляющем большинстве случаев выполнялась TPTX+AT сдостоверно большим временем выполнения операции (t-критерий < 0.05).Достоверных различий в продолжительности заместительной почечной терапииполучено не было (p > 0.05).
Длительность пребывания пациента в стационарепосле выполнения оперативного вмешательства статистически достоверно неразличалась (p > 0.05).Одним из параметров выбора оперативного вмешательства в сторонупроведения SPTX являлось наличие пациента в «листе ожидания» натрансплантацию почки. Так же SPTX выполнялась, если имелась хотя бы однаОЩЖ, размер которой был менее 10 мм, а структура приближалась кнеизмененной.Былосделанопредположение,чтонавыборобъемаоперативного вмешательства может влиять размер и объем ОЩЖ. Данные оразмерах и объеме околощитовидных желез при ВГПТ представлены в таблице22.Таблица 22 – Средние показатели размеров и объема измененныхоколощитовидных желез при вторичном гиперпаратиреозеСредний максимальный размер ОЩЖ, ммСредний минимальный размер ОЩЖ, ммСредний объем ОЩЖ, см3ВсегоSPTX12,5±4,87,8±3,30,6±0,8280TPTx+АТ13,8±5,88,8±3,80,9±1,2623pp < 0,05p < 0,05p < 0,0574Средний максимальный и средний минимальный размер, средний объемОЩЖ у пациентов с выполненной SPTX были достоверно меньше, чем упациентов с выполненной TPTx+АТ (t-критерий во всех случаях < 0.05).Выполнить SPTX не представляется возможным при далеко зашедшихизменениях структуры околощитовидной железы.
Таким образом, можнопредполагать, что объем оперативного вмешательства может быть спланированна дооперационном этапе при применении мультиспиральной компьютернойтомографии с целью определния объема ОЩЖ.6.2. Осложнения в раннем послеоперационном периодеОперативныевмешательстваприВГПТсопровождаютсяспецифическими (парез мышц гортани) и неспецифическими (гематома,инфекция области хирургического вмешательства) осложнениями. Данные обосложнениях представлены в таблице 23.Таблица 23 – Осложнения паратиреоидэктомии при вторичномгиперпаратиреозеВид осложненияSPTX (n; %) TPTX+AT (n; %) pПарез мышц гортани2; 2,7%14; 8,1%p=0,05748одностороннийПарез мышц гортани0; 0,0%1; 0,6%двухстороннийПослеоперационная гематома1; 1,4%2; 1,7%p=0,4489с повторным хирургическимвмешательствомПослеоперационная гематома4; 5,4%11; 6,4%p=0,3870без повторного оперативноговмешательстваИнфекция области1; 1,4%3; 1,7%p=0,4136хирургическоговмешательства на шееИнфекция области0; 0,0%3; 1,7%хирургическоговмешательства на предплечьеОстрый коронарный синдром0; 0,0%1; 0,6%Отек головного мозга0; 0,0%2; 1,7%Общее число осложнений9/74 (10,8%) 37/173 (21,5%)p=0,0440175После выполнения SPTX количество специфических осложнений (парезмышц гортани односторонний) было относительно меньше, чем при TPTX+AT:2,7% и 8,1% соответственно.
Двухсторонний парез мышц гортани случился уодного пациента при выполнении TPTX+AT (0,6%). Общее число осложненийпри выполнении TPTX+AT было больше (21,5%), чем при выполнении SPTX –10,8%, что подтверждено данными в χ2-тесте. Статистических различий междуотдельными группами осложнений получено не было, во всех случаяхрезультаты χ2-теста > 0,05. Отек головного мозга и острый коронарныйсиндромвозниклиупациентов,которымпроводиласьTPTX+AT.Возникновение данных осложнений в послеоперационном периоде связано сособенностямитечениягипокальциемиипритяжеломвторичномгиперпаратиреозе.6.3.Динамика снижения уровня показателей фосфорно-кальциевого обмена враннем и позднем послеоперационном периоде6.3.1. Уровеньпаратиреоидногогормона.Персистирующеетечениевторичного гиперпаратиреозаОпределение уровня ПТГ в сыворотке крови пациента является самымнадежным и эффективным методом оценки успеха выполнения оперативноговмешательства при вторичном гиперпаратиреозе.Привыполнениитотальнойпаратиреоидэктомииперсистирующеетечение ВГПТ было разделено на две группы:1.«Клинически незначимая» персистенция: достижение целевыхзначений уровня ПТГ на первые и вторые сутки после оперативноговмешательства.
В данной ситуации предполагается, что у пациента возрастаютшансыположительногоответанаконсервативнуютерапию.Объемвыполненного оперативного вмешательства считался достаточным.2.«Клинически значимая» персистенция: отсутствие снижения уровняПТГ до целевых значений на первые и вторые сутки после оперативноговмешательства.76Ближайшие результаты различных хирургических вмешательств приВГПТ представлены в таблице 24.Таблица 24 – Ближайшие результаты хирургического лечения вторичногогиперпаратиреозаВидоперативноговмешательстваСреднийуровень ПТГ1сутки,пмоль/лСреднийуровень ПТГ2сутки,пмоль/лСреднийПерсистенцияуровень ПТГ ВГПТчерез6месяцев,пмоль/л23,6±19,44/74 (5,4%)SPTX16,6±20,620,0±24,0TPTX+AT7,9±13,09,5±16,319,2±41,66/173 (3,4%)pp < 0,05p < 0,05p < 0,05p > 0,05Процент персистирующего течения ВГПТ при выполнении SPTXсоставил 5,4%, при выполнении TPTX+AT – 3,4%.
Достоверных различиймежду уровнем персистенции в двух группах получено не было (в χ 2-тесте p >0,05). В таблице 24 также представлена динамика снижения уровня ПТГ. Напервые, вторые сутки и через 6 месяцев после оперативного вмешательствауровень ПТГ у пациентов с выполненной SPTX был достоверно выше, чем упациентов с TPTX+AT (t-критерий составил < 0.05).
Через 6 месяцев послевыполнения TPTX+AT средние показатели уровня ПТГ превосходили таковыена первые и вторые сутки после оперативного вмешательства (представлено нарисунке 23).77323028262422201816141210864ПТГ 1 суткиПТГ через 6 месяцевПТГ 2 суткиРисунок 23 – Динамика уровня ПТГ в течение 6 месяцев послевыполнения тотальной паратиреоидэктомии с аутотрансплантацией участкаоколощитовидной железы.При выполнении SPTX персистирующее течение гиперпаратиреозапроявилось у 4 больных. Причины персистенции ВГПТ представлены на рис.24.1Добавочные ОЩЖ2Нетипичное расположение одной из"комплектных" ОЩЖТипичное расположение одной из"комплектных" ОЩЖ1Рисунок24–Причиныперсистирующеготечениявторичногогиперпаратиреоза при выполнении субтотальной паратиреоидэктомии78Причинами персистенции были:1.Добавочные ОЩЖ, располагающиеся на превертебральнойфасции и в роге тимуса – 2 пациента;2.Нетипичное расположение одной из «комплектных» ОЩЖ –интратиреоидное расположение правой нижней ОЩЖ, что потребовалоприповторномоперативномвмешательствевыполнениягемитиреоидэктомии справа;3.Оставлениеоднойиз«комплектных»,типичнорасположенной околощитовидной железы.У двух пациентов объем повторного оперативного вмешательства составилTPTX+AT.
При последующем наблюдении все пациенты имели целевыезначения уровня ПТГ.Персистирующее течение ВГПТ после выполнения TPTX+AT выявилосьу 6 пациентов. Причинами персистирующего течения ВГПТ представлены нарисунке 25.1Добавочные ОЩЖНетипичное расположение"комплектной" ОЩЖ5Рисунок 25 – Причины персистирующего течения вторичногогиперпаратиреоза при выполнении тотальной паратиреоидэктомии саутотрансплантацией участка околощитовидной железы.79Причинами персистенции были:1.Добавочные («внекомплектные») ОЩЖ.
У троих пациентов впоследующем было установлено место расположения околощитовидных желез.У двоих пациентов измененные ОЩЖ найдены не были;2.Нетипичное расположение одной из четырех ОЩЖ. Установитьлокализацию не удалось по причине потери дальнейшего контроля запациентом.Из пяти пациентов с «внекомплектными» ОЩЖ повторное оперативноевмешательство было выполнено троим, достигнуты целевые значения уровняПТГ. Судьба одного из пациентов неизвестна по причине удаленного местажительства. Один из пациентов не потребовал каких-либо инвазивныхвмешательств, так как через 2 года после оперативного вмешательства на фонемедикаментозной терапии были достигнуты целевые значения уровня ПТГ.Отдельного внимания заслуживают пациенты с «клинически незначимойперсистенцией» гиперпаратиреоза. Среди пациентов, которым была выполненаTPTX+AT,32(18,4%)имеливраннемпослеоперационномпериодепаратиреоидный статус, находящийся в пределах целевых значений.
Данные опричинах персистирующего течения гиперпаратиреоза представлены на рис.26.10Необнаружение"комплектных" ОЩЖДобавочные ОЩЖ19Причины неизвестны3Рисунок 26 – Причины «клинически незначимой» персистенциигиперпаратиреоза у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом80У10обнаруженияпациентовпричинойоднойболееиперсистенцииОЩЖприбыланевозможностьпроведенииоперативноговмешательства, или ошибочное принятие иного образования за аденомуоколощитовиднойжелезы,подтвержденноепригистологическомисследовании;У троих пациентов причиной персистирующего течения явилисьдобавочные ОЩЖ, которые выявлялись на МСКТ области шеи и средостения;Причины персистенции гиперпаратиреоза у 19 пациентов осталисьнеизвестными.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
