Диссертация (1146679), страница 5
Текст из файла (страница 5)
и соавт. Авторы выполниликомпьютерную томографию с внутривенным контрастированием 15 пациентам,получающимзаместительнуюпочечнуютерапию,передоперативнымвмешательством по поводу вторичного гиперпаратиреоза. Было показано, чтоОЩЖмассойболее500мгвыявляютсяу87,5%пациентов.Ложноположительные результаты были получены в двух случаях, чтосоставляет 6,25%.МСКТ при вторичном гиперпаратиреозе используется не так часто, какдругие методы топической диагностики (УЗИ, СЦГ). Публикации на темуприменениямультиспиральнойкомпьютернойтомографииприданнойпатологии единичны. Наиболее часто встречаются публикации клиническихпримеров нетипично расположенных измененных ОЩЖ [Bann D.V.
и соавт.,2014; Chen C.L. и соавт., 2014; Lu H.I. и соавт., 2015].В 2015 г. Lee J.B. и соавт. выпустил статью, в которой сравниваетсяэффективность УЗИ, МСКТ и СЦГ для поиска околощитовидных желез привторичном гиперпаратиреозе. В своей работе авторы сравнивали хирургическиенаходки с вышеуказанными методами топической диагностики у 10927пациентов. В данной работе чувствительность МСКТ составила 95,0%.Выводом же стало то, что методы топической диагностики влияют на успехвыполнения хирургического вмешательства, но не влияют на исход операции.1.6.Показания для хирургической коррекции вторичного гиперпаратиреозаПоказания к хирургическому лечению ВГПТ и алгоритм действиядостаточно точно представлены в РРДО (2015г.): при наличии выраженной симптоматики, т.е.
при тяжелом теченииВГПТ; при визуализации одной и более ОЩЖ, объем которой превышает0,5см3; при неэффективности фармакологической коррекции; при недоступности современных препаратов для лечения ВГПТ.Таким образом, можно заключить, что хирургическая коррекция ВГПТдолжна выполняться для предотвращения осложнений или недопущения ихдальнейшего прогрессирования.1.7.Хирургическое лечение вторичного гиперпаратиреоза и его результатыВпервые паратиреоидэктомия при ВГПТ была выполнена в 1960 г.[Stanbury S. и соавт.,1960]. Спустя много лет сформировалась стратегияхирургического лечения ВГПТ.Хирургическая стратегия при ВГПТ должна быть направлена на созданиебаланса между степенью резекции ОЩЖ, предотвращением персистенции илирецидива заболевания и отсутствием постоянного гипопаратиреоза [Lorenz K.
исоавт.,2015].Первичнойцельюхирургическоголечениявторичногогиперпаратиреоза является снижение уровня ПТГ.Наиболее эффективными оперативными вмешательствами при ВГПТпринято считать следующие [Madorin C. и соавт., 2012; Schneider R. и соавт.,2015]:281.Субтотальная паратиреоидэктомия с билатеральной резекциейрогов тимуса (резекция 3,5 ОЩЖ).2.Тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией ткани ОЩЖи билатеральной резекцией рогов тимуса.3.Тотальнаяпаратиреоидэктомиясаутотрансплантациейбезвыполнения билатеральной резекции рогов тимуса.4.Тотальная паратиреоидэктомия без аутотрансплантации, но свыполнением билатеральной резекции рогов тимуса.Первые три операции направлены на поддержание остаточной продукцииПТГ,основнойнаправленностьювмешательстваявляетсяоколощитовидныхпоследнегополнаяжелез.варианталиквидацияПосколькунеоперативногопродукциисуществуетгормонакрупныхрандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих различныехирургическиевмешательстваприВГПТ,уровеньдоказательностиопределения наиболее эффективной процедуры остается достаточно низким[Schneider R.
и соавт., 2015]. Большинство актуальных рекомендаций признаютлишьтольковыполнениеаутотрансплантациейпаратиреоидэктомиитканинеможеттотальнойОЩЖ.паратиреоидэктомииВыполнениесчитатьсяадекватнымссубтотальнойоперативнымвмешательством из-за высокого риска персистенции или рецидива ВГПТ[Gasparri G.
и соавт., 2001; Tominaga Y., и соавт., 2003; Triponez F. и соавт.,2006].Только трансплантация почки является самым эффективным методомлечения ВГПТ. Выбор конкретного вида оперативного вмешательства восновном зависит от планов проведения пациенту трансплантации почки.Таким образом, на хирургическую тактику оказывает влияние диализный стаж,реальные шансы на трансплантацию почки, целевые диапазоны уровня ПТГ[Mazzaferro S. и соавт., 2008; KDIGO, 2009].Субтотальнаяпаратиреоидэктомия(SPTX)–эторезекцияприблизительно 3,5 ОЩЖ, с оставлением от 40 до 80 мг наименее измененной,29хорошокровоснабжаемойоколощитовиднойнерассасывающимсяшовнымоставленнойОЩЖчастиматериалом[LorenzK.железы,илиисобозначениемметаллическойсоавт.,2015].клипсойНаиболеепредпочтительным считается оставление нижних ОЩЖ, так как онирасполагаются более поверхностно, и при необходимости повторной операциистановятся более доступными [Henry J.F.и соавт., 1990; Low T.H.
и соавт.,2009].Одним из вариантов хирургического вмешательств при ВГПТ являетсяпредельнототальнаявмешательствабылпаратиреоидэктомия.предложенв2004Данныйг.MiraвидMilasоперативногосколлегами.Принципиальным отличием от SPTX является масса оставленной ОЩЖ – 20-40мг – приблизительно, размер 2-3 нормальных ОЩЖ. В данное исследованиевошли 142 пациента с ВГПТ и ТГПТ. Период послеоперационного наблюденияза пациентами составил 2 года.
Авторы показали успех выполненияоперативного вмешательства у 95% пациентов, то есть подавляющеебольшинство пациентов имели целевые показатели уровня ПТГ при оценкеотдаленных результатов.Тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией (TPTX+AT)включает в себя поиск и удаление всех ОЩЖ.
Для аутотрансплантациинаименее измененную ОЩЖ делят на 10-20 кусочков, по 1мм3 каждый [WagnerP.K.,исоавт.,1991;WellsS.A.исоавт.,1976].Местамидляаутотрансплантации могут быть: кивательная мышца, плечелучевая мышца,подкожная жировая клетчатка передней брюшной стенки. В любом случаеместо аутотрансплантации должно быть помечено металлической клипсой илинерассасывающимся шовным материалом для возможности обнаружения прирецидиве.
Имплантация участка ОЩЖ в предплечье позволяет избегатьповторных оперативных вмешательств на шее. Еще одним преимуществомявляется то, что при возникновении рецидива появляется возможностьвыполнения теста Казановы или его модификации [Casanova D. и соавт., 1991;Schlosser K. и соавт., 2004].30Тест Казановы основан на определении разницы уровней ПТГ всыворотке крови пациента.
Забор венозной крови осуществляется при условииналожения кровеостанавливающего жгута из руки с аутотрансплантатом нижеместа наложения жгута и из руки с артериовенозной фистулой. Забор кровидолжен быть осуществлен до наложения жгута и через 10 минут после, неослабляя давления жгута. При отсутствии снижения уровня ПТГ более чем вдва раза через 10 минут после наложения жгута на руку с графтом, местомрецидива является место аутотрансплантации. При отсутствии сниженияуровня ПТГ в руке с артериовенозной фистулой местом рецидива являетсяобласть шеи или средостения [Casanova D.
и соавт., 1991; Schlosser K. и соавт.,2004].Работы, посвященные сравнению результатов выполнения SPTX иTPTX+AT, представлены в таблице 3.Таблица 3 – Сравнение результатов оперативных вмешательств привторичном гиперпаратиреозеАвтори ВидгодоперативногоизданиявмешательстваRothmundet al., 1991SPTXTPTX+ATGasparri et SPTXal., 2001TPTX+ATDotzenrath SPTXet al., 2003 TPTX+ATSchnider et SPTXal., 2012TPTX+ATВсего/сред SPTXнееTPTX+ATКоличествобольных20202294119030421504528869Рецидив(%)Гипопаратиреоз (%)200008,24,84,82,43,710,9669,505,41,96 (3,7-20) 2,4 (0-10,9)5,2 (0-6)1,6 (0-6)Длительностьнаблюдения(месяцы)4358515754 (43-58)31Исследованияретроспективнымивипредставленнойкогортными.ПривышетаблицевыполненииявляютсяSPTXуровеньперсистенции, рецидивов гиперпаратиреоза и постоянного гипопаратиреозаколеблется от 0% до 12% и 2%-17%, соответственно.
При выполненииTPTX+AT уровень персистенции и рецидивов колеблется от 0% до 10%,процент постоянного гипопаратиреоза превосходит таковой при SPTX исоставляет от 0% до 85%. Однако ретроспективный дизайн этих исследований иширокоеизменениеизучаемойпопуляцииотносительноопределенияперсистенции, рецидива и гипопаратиреоза затрудняют сравнительный анализ.Интерпретация этих данных остается сложной, а результаты также зависят откачества первичной операции, независимо от объема.Единственноепроспективноерандомизированноеисследованиепосравнению результатов SPTX и TPTX+AT было проведено в 1991 г.
на 40пациентах Rothmund M. и соавторами. Данное исследование показало снижениерецидивов,нормализациюлабораторныхпоказателейиуменьшениеклинических проявлений при выполнении TPTX+AT. Однако выводов данногоисследования было недостаточно для возведения TPTX+AT в стандартвыполнения при ВГПТ.В 2006 г.
систематический обзор 53 публикаций о повторных операциях упациентов с персистирующим или рецидивным ВГПТ выявил 501 пациента,которым в качестве первичной операции выполнялась SPTX (36%) и TPTX+AT(64%) [Richsrds M.L. и соавт., 2006]. Повторное оперативное вмешательствочаще выполнялось пациентам с SPTX (42%), чем пациентам с TPTX+AT (34%).Следует отметить, что некоторые авторы считают выполнение SPTXобязательным у пациентов с реальными шансами на трансплантацию почки[Lorenz K., 2013; Schneider R. и соавт., 2013].РезюмеНесмотря на очевидную важность своевременной коррекции ВГПТ,объективной информации о распространенности данной патологии в России по-32прежнемунедостаточно.Важнымэтапомвизученииэпидемиологииминеральных и костных нарушений в нашей стране явилось включение Россиив международный проект по изучению текущей клинической практики DOPPS.Первые предварительные сообщения рабочих групп DOPPS говорят об оченьвысокой распространенности вторичного гиперпаратиреоза в России [TomilinaN.
и соавт, 2014], однако в полной форме эти данные пока не опубликованы. Поданным регистра Российского диализного общества уровень ПТГ более 300пг/мл встречался в 2011 году более чем у 50%, а более 600 пг/мл – у 28%пациентов [Бикбов Б.Т. и соавт., 2014]. При этом информация об уровне ПТГбыла представлена только от 30% диализных центров.Проведенный анализ литературных источников позволяет утверждать,что ценность ультразвукового исследования околощитовидных желез преждевсего связана с возможностью оценки степени тяжести течения ВГПТ иопределения дальнейшей тактики ведения пациентов. Диагностическая жеценностьультрасонографиикакметодапредоперационнойтопическойдиагностики в значительной степени зависит от уровня подготовки специалистаультразвуковой диагностики.Субтракционная сцинтиграфия с MIBI является методом, способнымобнаружить активно функционирующую ткань околощитовидной железы(специфичность достигает 100%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
