Диссертация (1146679), страница 6

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 6)

Недостатком этого метода является низкаячувствительность (58%) при вторичном гиперпаратиреозе, что обусловленомножественным поражение околощитовидных желез. Наилучшим являетсяприменениеданнойметодикиупациентовсрецидивирующимилиперсистирующим течением ВГПТ.Мультиспиральнаякомпьютернаятомографиясболюснымконтрастированием, как метод выявления измененных околощитовидных железпривторичномгиперпаратиреозе,недооценена.Требуетсядальнейшееизучение возможностей данной методики проведения топической диагностики.Что же касается хирургического лечения ВГПТ, то принятие решения овыборе метода оперативного вмешательства должно быть коллегиальным и33включать мнение нефролога и хирурга-эндокринолога.

Продолжающиесяразногласия относительно оптимального объема оперативного вмешательстваприВГПТсвязанысотсутствиемкрупныхпроспективныхирандомизированных клинических исследований, сравнивающих различныеметодикихирургическоголечения.Тотальнаяпаратиреоидэктомиясаутотрансплантацией участка околощитовидной железы, по данным научныхисследований, имеет преимущества перед субтотальной паратиреоидэктомией,посколькуотдаленномуменьшаетпериодевероятностьнаблюдения.возникновенияСубтотальнаярецидиваВГПТвпаратиреоидэктомиярассматривается как операция выбора у пациентов, которым запланированатрансплантация почки.34ГЛАВА 2МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ2.1Объект исследования2.1.1 Исследование встречаемости вторичного гиперпаратиреозаВисследованиебыливключены1594пациента19отделенийамбулаторного диализа Северо-Западного региона и Республики Бурятия.Пол, возраст, характер и продолжительности проводимой заместительнойтерапии представлены в таблице 4.Таблица 4 – Пол и возраст пациентов, находившихся на заместительнойпочечной терапииХарактеристикаЗначениеКоличество пациентов, n1594Женщины, n (%)827 (51,8%)Мужчины, n (%)765 (48,2%)Средний возраст (года)52,0±14,2Средняя продолжительность ЗПТ (мес.)60,8±56,3Перитонеальный диализ, n (%)108 (6,8%)Гемодиализ, n (%)1486 (93,2%)Из приведенной выше таблицы видно, что на заместительной почечнойтерапиинаходились,восновном,людитрудоспособноговозраста.Соотношение мужчин и женщин было приблизительно одинаковым – 48,2% и51,8%.

Средний возраст составил 52±14,2 лет, со средней продолжительностьюзаместительной почечной терапией 60,8±56,3 месяцев. Доля пациентов наперитонеальном диализе – 6,8% Во время обследования пациентам выполнялиУЗИ области шеи и забор крови с целью определения основных лабораторныхпоказателей минерального и костного обмена.352.1.2 Оперированные больные с вторичным гиперпаратиреозомВ период с января 2011 г. по декабрь 2014 г. на отделении эндокриннойхирургии ФГБУ «Санкт-Петербургский многопрофильный центр» МинздраваРоссиибылопрооперированозаместительнуюпочечную247терапию.пациентовБылосВГПТ,выполнено173получавшихтотальныхпаратиреоидэктомий с аутотрансплантацией участка околощитовидной железыв плечелучевую мышцу и 74 субтотальных паратиреоидэктомий.Данные о поле и возрасте оперированных больных представлены в табл.5.Таблица 5 – Пол и возраст больных, оперированных по поводувторичного гиперпаратиреозаМолодойЗрелыйСреднийвозраст 18-29 возраст 30-44 возрастлетлетлетn%n%nЖенщины,53,83829,063131Мужчины,1412,04740,547116Всего, 247197,78534,4110Пожилой45-59 возраст 60-74лет%n%48,12519,140,587,044,53313,4Мужчины и женщины одинаково часто нуждались в хирургическойкоррекции ВГПТ.

Средний возраст оперированных больных составил 46,9±11,4лет с разбросом от 19 до 74 лет, причем преобладали пациенты зрелого исреднего возраста.Структура основной патологии, приведшей к формированию ВГПТ угруппы оперированных пациентов, показана в таблице 6.36Таблица 6 – Основное заболевание, приведшее к хронической почечнойнедостаточности у оперированных пациентовОсновное заболеваниеКоличество больныхАбсолютноечисло147Частота, %Поликистоз почек3413,77Диабетический нефросклероз104,05Пиелонефрит145,67Хронический гломерулонефритПоражениепочеквследствиеартериальной гипертензииВрожденныеинаследственныепоражения почекПораженияпочекприсистемныхзаболеваниях759,512,831234,861,21Интерстициальный нефрит114,45ХПН неясной этиологии72,83Амилоидоз20,81247100ВсегоВедущим заболеванием, которое привело к развитию ВГПТ, у даннойгруппыпациентовявляетсяхроническийгломерулонефрит.Средняяпродолжительность заместительной почечной терапии составила 89,8±53,3месяцев с разбросом от 1 до 252 месяцев.

Соотношение больных, получающихгемодиализ и перитонеальный диализ, составило 95,5% (237 пациентов) и 4,5%(10 пациентов) соответственно.Клинические проявления ВГПТ, как правило, были связаны с поражениемопорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы. Из 247больных жалоб, характерных для вторичного гиперпаратиреоза, не предъявляли3748 пациентов (19,5%). Клинические проявления ВГПТ представлены в таблице7.Таблица7–Жалобыиклиническиепроявленияубольных,оперированных по поводу вторичного гиперпаратиреозаЖалобы и клинические проявленияКоличество больныхАбсолютное% от 247числоБоли в костях10442,1%Боли в мышцах10341,7%Боли в спине4719,3%Зуд166,5%Мышечная слабость104,1%Деформация скелета83,2%Внескелетная кальцификация145,7%Кальцифилаксия41,6%Бурые опухоли208,1%Разрывы сухожилий124,9%Патологические переломы145,7%15562,8%Кальцификацияклапановсердца,выявленная при ЭхоКГОсновными жалобами больных были боли в костях и мышцах, 42,1% и41,7% соответственно.

Стоит отметить одну особенность формированияболевого синдрома у данной группы пациентов: боли имеют восходящийхарактер и берут свое начало от мелких костей нижних конечностей.Клинические проявления, характерные для тяжелого течения ВГПТвстречались редко:патологические переломы – 5,7%;38бурые опухоли – 8,1%;внескелетная кальцификация (кальцификация мягких тканей) –разрывы сухожилий – 4,9%.5,7%;Наличие кальцификации клапанов сердца говорит о начале формированиясосудистой внескелетной кальцификации, частота ее составила 62,8% поданным ЭхоКГ. По жизненным показаниям (наличие кальцифилаксии) былопрооперировано 4 пациента.Примеры «бурых опухолей» представлены на рисунках 1 и 2.Рисунок 1 – «Бурые опухоли» лицевого скелетаНа рисунке 1 представлена реконструкция снимков мультиспиральнойкомпьютернойтомографииспоражениемопухолями» костей лицевого черепа.множественными«бурым39Рисунок 2 – «Бурые опухоли» реберНа рисунке 2 представлено поражение множественными «бурымиопухолями» ребер.Примеры висцеральной формы кальцификации представлены на рисунках3 и 4.Рисунок 3 – Множественные кальцификаты мышц тазаНа рисунке 3 представлен снимок мультиспиральной компьютернойтомографии с множественным поражением кальцификатами мягких тканейобласти тазобедренных суставов.40Рисунок 4 – Кальцификация мягких тканей кубитальной ямки справаНа рисунке 4 представлен снимок рентгенологического исследованиялоктевого сустава справа, на котором представлен единичный кальцификатразмером 9 см в кубитальной ямке.Рисунок 5 – КальцифилаксияНа рисунке 5 представлено трофическое поражение мягких тканейлатеральнойповерхностиартериолопатией.левогобедра,вызванноекальцифицирующей41Всем пациентам в предоперационном периоде определяли уровень ПТГ,ионизированного кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови.Данные о средних величинах лабораторных показателей у пациентов с ВГПТпредставлены в таблице 8.Таблица 8 – Предоперационные лабораторные показатели у пациентов свторичным гиперпаратиреозомЛабораторный показательЗначениеНормальныепоказателиИонизированный кальций (ммоль/л)1,2±0,11,1-1,3Общий кальций (ммоль/л)2,5±0,22,2-2,65Неорганический фосфор (ммоль/л)2,0±0,50,81-1,45Фосфорно-кальциевое произведение(ммоль2/л2)5,0±1,44,3-4,4130,1±52,915,0-60,0ПТГ (пмоль/л)Как видно из таблицы 8, средний уровень ПТГ составил 130±52,9пмоль/л, медиана неорганического фосфора значительно смещена в сторонугиперфосфатемии, средний уровень фосфора составил 2,0±0,5 ммоль/л.Средние показатели ионизированного и общего кальция в сыворотке кровинаходились в пределах нормальных значений, установленных РРДО.

Дляоценки степени гиперкальциемии оценивались показатели ионизированногокальция. 22,7% пациентов находились в гиперкальциемическом состоянии сосредними показателями кальция в пределах гиперкальциемии легкой степени(1,4±0,1 ммоль/л). Повышение средних значений фосфорно-кальциевогопроизведения говорят о большей вероятности формирования внескелетнойкальцификации у данной группы пациентов.Для оценки степени резорбции костной ткани определяли уровеньщелочной фосфатазы и b-crossLaps в сыворотке крови. Нормальнымипоказателями щелочной фосфатазы принято считать 40-110 Ед/л, b-crossLaps -42до 1,01 нг/мл.

Характеристики

Список файлов диссертации