Диссертация (1146679), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Калинин А.П. и соавт. в своеймонографии под названием «Методы визуализации околощитовидных желез ипаратиреоидная хирургия: руководство для врачей», 2010 г., посвящают главуультразвуковой картине нормальных ОЩЖ. В части монографии подробноописываются сонографические характеристики неизмененных ОЩЖ. Авторыделятся не только своим опытом, но и опытом зарубежных коллег.Начиная с широкого внедрения сонографии как метода диагностики,многие авторы находили корреляцию изменений УЗ-картины ОЩЖ слабораторными и клиническим показателями [Clark O.H. и соавт., 1985;Tomic´Brzac H., 1989; Diederich S.
и соавт., 1991; Gladziva U. и соавт., 1992]. Всвоей работе, проведенной в 1992 г., Gladziva U. с коллегами исследовал 97диализных пациентов. Всем пациентам выполнялась ультраснография ОЩЖ,на основании которой пациенты были разбиты на две группы: 1) пациенты свыявленными ОЩЖ, 2) пациенты с невыявленными ОЩЖ. Было показано, чтов 1 группе клинические проявления ВГПТ (боли в костях, рентгенологическиепризнаки остеодистрофии, повышение уровня ПТГ, фосфора в сывороткекрови) достоверно чаще встречаются, чем у пациентов с невыявленными приультрасонографии ОЩЖ.Одной из задач ультрасонографии является определение объема тканиоколощитовиднойжелезыиразграничениенодулярнойидиффузнойгиперплазии желез, так как нодулярная гиперплазия ОЩЖ является болееагрессивной и требует хирургической коррекции [Onoda N.
и соавт., 2003] илипроведения малоинвазивных вмешательств (местные инъекции препаратов22витамина Д) [Герасимчук Р.П. и соавт., 2015]. В свой работе, освещающейвопросы морфологии околощитовидных желез при ВГПТ, Tominaga Y. и соавт.,1997 г. показали, что нодулярной гиперплазией обладают околощитовидныежелезы с массой, превышающей 500 мг (объем при УЗИ более 0,5 см3). Однимиз методов, позволяющих оценить степень изменения околощитовидных железпри ВГПТ, является цветовое или энергетическое допплеровское картирование(ЦДК или ЭДК) [Meola M., 2011, 2013].
Vulpio C. с коллегами, 2008 г. висследовании, проведенном на 20 пациентах гемодиализа, показал измененияпри ЦДК, характерные для нодулярной гиперплазии ОЩЖ: появлениепериферического кровотока, его усиление и централизацию.Для хирурга главной задачей УЗИ является установление локализации иколичества измененных желез при ВГПТ в режиме реального времени.Методом выбора является В-режим (режим серой шкалы), в котороммаксимально(70-80%)удаетсяполучитьинформациюолокализацииизмененных ОЩЖ [Александров Ю.К. и соавт., 2010].Так как УЗИ околощитовидных желез является оператор-зависимойметодикой, то чувствительность метода варьирует от 33,3% до 90%.
Данные очувствительности и специфичности УЗИ представлены в таблице 1.Таблица 1 – Ретроспективное изучение чувствительности и специфичностиУЗИ при вторичном гиперпаратиреозеАвторClark O.H. et al.Tominaga Y. et al.Diederich S. et al.Jeanguillaume C. et al.Lai E.C. et al.Kawata R. et al.Meola M. et al.Mohammadi A. et al.Егаштян Л.В. и соавт.Годисследования198519891991199820072009201120122012Чувствительность,%70,090,034,052,050,063,674,054,094,7Специфичность,%80,090,093,023В данной таблице видна высокая специфичность УЗИ в исследованияхпоследних десятилетий.ПовыситьчувствительностьУЗИпозволяетиспользованиеЦДК[Giammanco M., 1996].
Следует отметить работу Casella C. и соавт., которая былпроведена в 2002 г. В своей работе на 27 пациентах с ПГПТ и ВГПТисследователипоказалиувеличениечувствительностидо81,5%,аспецифичности – до 100%.1.5.2. Радионуклидные методы визуализацииПочти параллельно с развитием «анатомических методов» визуализацииоколощитовидныхжелезпригиперпаратиреозе,началиразвиваться«функциональные методы» – радионуклидные. По мнению многих авторов, какотечественных, так и зарубежных, радионуклидные методы диагностики имеютпревосходство перед другими методами в точности получения информации оместе нахождения аденоматозно измененной или гиперплазированной ОЩЖ[Калинин А.П., 2010; Александров Ю.К., 2008; Котова И.В., 2004; Gallacher S.J.и соавт., 1993; Eslamy H.K., 2008].
Проблема сцинтиграфии при вторичномгиперпаратиреозе освещена меньше, чем для ПГПТ. Скорее всего, это связано сменьшим количеством вмешательств при вторичном гиперпаратиреозе ивозможностью проведения консервативной терапии.Поиски туморотропного препарата ведутся с 60-х годов XX века, но«идеального» препарата пока найти не удалось [Калинин А.П., 2010].
Методикивыполнения сцинтиграфии делятся на двухизотопные и двухфазные [GotthardtM. и соавт., 2004]. Наибольшее распространение получила методикасубтракционной сцинтиграфии с применением Technetium-99m-methoxyisobutylisonitrile (99mTc-sestamibi, sestamibi, MIBI). Данная методика выявлениягиперфункционирующей ткани ОЩЖ впервые была предложена Coakley A.J. ссоавт. в 1989 г. В России аналогом данного препарата является 99mTcтехнетрил [Голохвастов Н.Н., 2003].24Одно из первых сообщений о применении MIBI для выявления тканиОЩЖ у пациентов с ВГПТ принадлежит Diaz M.
и соавт., 1994 г. В своейстатье Diaz M. с соавт. описывает два случая, одним из которых являетсяобнаружение рецидива гиперпаратиреоза в трансплантате после ранеевыполненной тотальной паратиреоидэктомии.При последующем развитии метода многие авторы пытались связатьданные сцинтиграфии с изменениями в ОЩЖ [Piga M. и соавт., 1996; FujimotoN.
и соавт., 1997]. В своей работе Piga M. с соавт. показал, что прифункциональной автономии ОЩЖ происходит интенсивный захват MIBI.Fujimoto N. с соавт. изучал взаимосвязь между накоплением MIBI и массойОЩЖ и сделали вывод, что с увеличением массы ОЩЖ повышаетсяинформативность сцинтиграфии. В данном исследовании чувствительностьMIBI составила 61%. Возвращаясь к особенностям патогенеза ВГПТ, а именнок переходу со временем к моноклональному росту клеток ОЩЖ, то и здесьнекоторыми авторами были выявлены особенности проведения сцинтиграфии.В 1999 г.Takebayashi S.
с соавт. в своем исследовании показал, что накоплениеMIBIпроисходитвоксифильныхклеткахсбольшимколичествоммитохондрий. Как правило, эти клетки представлены в ОЩЖ с диффузнойгиперплазией. Аденомы ОЩЖ имеют вторичные изменения в виде некрозов,кальцинатов, что снижает захват MIBI. Позже, в 2003 г., Pons F. с соавт. в своейстатье показал причины возникновения ложно-отрицательных результатовсцинтиграфии. Авторы нашли взаимосвязь с размером и фазой развитияаденомы ОЩЖ. При длительном течении ВГПТ и увеличении размеров ОЩЖзахват MIBI снижается. Эти данные противоречат ранее проведенномуисследованию Kusakabe K., 1998 г., который утверждает, что с увеличениемразмера аденомы ОЩЖ повышается чувствительность сцинтиграфии до 94%.Особенностью данной работы является то, что в исследование были включеныне только пациенты с ВГПТ, но и пациенты с ПГПТ.
Godhardt M. с соавт., в2004 г., проведя метаанализ имеющихся на тот момент данных, также пришли квыводу о повышении чувствительности сцинтиграфии от 22% до 100% при25увеличении размеров ОЩЖ. Особенностью данного метаанализа являетсявключение пациентов с ПГПТ.Некоторые авторы пытались оценивать консервативную терапию,используя сцинтиграфию с MIBI [Ambrosoni P. и соавт., 1998; Fuster D. и соавт.,2009]. Ambrisoni P. с соавторами в свой работе на 33 пациентах доказал, чтопридлительномвнутривенномвведении2мкгальфакальцидоламоноклональные аденомы ОЩЖ продолжают накапливать MIBI.
Такимобразом, он предлагал использовать сцинтиграфию как метод определенияпоказаний для проведения паратиреоидэктомии. Fuster D. с соавт. на 30пациентах показал, что сцинтиграфией можно определять эффективностьприменения кальцимиметиков у больных с ВГПТ.Данные о чувствительности и специфичности сцинтиграфии с sestamibiпредставлены в таблице 2.Таблица2–Ретроспективноеизучениечувствительностиспецифичности сцинтиграфии с MIBI при вторичном гиперпаратиреозеАвторJoseph et al.Okuda I. et al.Piga M. et al.Fujimoto N. et al.Chen et al.Torregrosa. et al.Takeyama H. et al.Gotthardt M. et al.Fuster D.
et al.Lai E.C. et al.Vulpio C. et al.Mohammadi A. et al.Henry J.F. et al.ГодЧувствительность,исследования %199467,0199581,0199690,0199765,1199755,0199854,0200467,0200430,0200672,0200750,0201062,0201225,0201362,1Специфичность,%89,075,094,097,095,0100,0и26Как видно из таблицы 2, разброс чувствительности и специфичности поданным различных авторов колеблется от 25,0% до 90,0%.
Стоит отметить, чточувствительность сцинтиграфии в среднем составляет 58,0% при сохранениидостаточно высоких показателей специфичности данной методики.Многие авторы отмечают превосходство субтракционной сцинтиграфииперед другими методами топической диагностики в отношении персистенции,рецидива ВГПТ и нетипично расположенных ОЩЖ [Tominaga Y., 1989;Panzironi G. и соавт., 1993; Diaz M. и соавт., 1994; Okuda I. И соавт., 1995; OhtaH. и соавт., 1996; Kusakabe K.
и соавт., 1998; Fuster D. и соавт., 2002; Vulpio C. исоавт., 2010; Калинин А.П. и соавт., 2010].1.5.3. Мультиспиральная компьютерная томография с болюсным усилениемОдно из первых сообщений о проведении компьютерной томографии приВГПТ было сделано в 1982 г. Takagi H.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
