Диссертация (1146679), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Средние показатели щелочной фосфатазы составляли 421±463,5Ед/л, b-crossLaps - 5,0±2,5 нг/мл. Повышение средних значений этихпоказателей говорит о наличии высокой степени резорбции костной ткани уданной группы пациентов.До выполнения оперативного вмешательства 36 пациентов (14,6%)принимали цинакальцет («Мимпара») в дозировке от 30 до 180 мг в сутки.Согласно рекомендациям по минеральным и костным нарушениямРоссийского диализного общества от 2015 г уровень ПТГ должен составлять от150 до 600 пг/мл (целевые значения). Уровень ПТГ измерялся в пг/мл ипмоль/л.Показанием для проведения хирургического вмешательства являются:высокий уровень ПТГ в сыворотке крови (более 600 пг/мл) и выявление приУЗИ как минимум одной ОЩЖ, объемом более 0,5 см3, наличие клиническихпроявлений ВГПТ, кальцифилаксия.Хирургическая анатомия околощитовидных желез изучена у 254пациентах, которым выполнялась TPTX+AT (175; 68,7%) и SPTX (79; 31,3%).Во время оперативного вмешательства обязательно проводили ревизию всехзон возможной локализации измененных ОЩЖ.Для изучения диагностической ценности методов предоперационнойтопической диагностики были отобраны пациенты, которым выполняласьTPTX+AT, так как возможность определения количества околощитовидныхжелез у этих пациентов больше, чем у больных, которым выполнялась SPTX.Диагностическая ценность УЗИ была изучена у 83 пациентов, субтракционнойсцинтиграфии – у 27, МСКТ – у 153 пациентов, оперированных по поводуВГПТ.
Для сравнительной оценки методов дооперационной топическойдиагностики использовалась следующая гипотеза:Истинно положительный результат: измененная железа выявленаиспользуемым методом, правильность ее локализации подтверждена привыполнении оперативного вмешательства с последующим гистологическим43исследованием, а также снижением уровня ПТГ в сыворотке крови дожелаемых значений;Истинно отрицательный результат: измененная железа не выявленаиспользуемым методом, это подтверждено при выполнении оперативноговмешательства, гистологическим исследованием, отсутствием снижения уровняПТГ в сыворотке крови до желаемых значений;Ложноположительный результат: измененная железа выявленаиспользуемым методом, но это не подтверждено при выполнении оперативноговмешательства, гистологическим исследованием, снижением уровня ПТГ всыворотке крови до желаемых значений;Ложноотрицательный результат: измененная железа не выявленаиспользуемым методом, но ее локализация установлена при выполненииоперативного вмешательства, гистологическим исследованием и снижениемуровня ПТГ в сыворотке крови до желаемых значений.После оперативного вмешательства удаленные препараты направляли нагистологическое исследование для верификации их природы и получениясведенийоморфологическойкартинезаболевания.Враннемпослеоперационном периоде (первые и вторые сутки) определяли уровень ПТГв сыворотке крови для оценки эффективности хирургического вмешательства.Если при выполнении TPTX+AT уровень ПТГ снижался до 10 пмоль/л именее, то объем хирургического вмешательства считался достаточным.
Толькопри достижении указанных значений ПТГ считали, что все околощитовидныежелезы выявлены при оперативном вмешательстве и достигнут хирургическийуспех.Течение гиперпаратиреоза считали персистирующим, если в раннемпослеоперационном периоде не происходило снижения уровня ПТГ илиуровень ПТГ после адекватного снижения начинал превосходить целевыезначения в ближайшие 6 месяцев после операции.44Течение гиперпаратиреоза считали рецидивирующим, если в позднемпослеоперационном периоде (более 6 месяцев после операции) уровень ПТГ всыворотке крови превышал целевые значения.2.2.Методы исследования2.2.1.
Физикальное обследованиеОсуществлялся целенаправленный сбор анамнеза и жалоб пациента,направленный на симптоматику поражения костей. При осмотре обращаливнимание на деформацию скелета, разрастание костной ткани, наличиевнескелетной кальцификации мягких тканей и наличие опухоли на шее.2.2.2. Лабораторные исследованияПроводили на базе клинической лаборатории ФГБУ «СПМЦ» МЗ РФ.Для определения показателей фосфорно-кальциевого обмена (ПТГ, пмоль/л,общий и ионизированный кальций, ммоль/л, неорганический фосфор, ммоль/л),биохимических и клинических исследований использовались: 1) EasyLiteCalcium - автоматизированный ионоселективный анализатор для измерениянатрия,калия,кальцияиpHфирмыMedica(США);2)LIAISONавтоматический иммунохемилюминисцентный анализатор фирмы DiaSorin(Италия).2.2.3.
Сонография околощитовидных железУльтразвуковое исследование околощитовидных желез проводили припомощи ультразвуковых сканеров BK Medical MiniFocus1420, BK MedicalProFocus 2202, Aloka SSD-3500, Samsung Medison Accuvix V10 с частотойлинейных датчиков 8-12 МГц.
Использовались режимы серой шкалы иэнергетическогодопплеровскогокартирования.Методикасоответствуеттаковой при ультразвуковом исследовании щитовидной железы. Оценивалосьнесколько параметров: длина, ширина и высота выявленных ОЩЖ (мм), ихрасположение и количество. Объем ОЩХ высчитывался по формуле: Д х Ш х Вх 0,479 (кофициент элипсоидности).452.2.4. МультиспиральнаякомпьютернаятомографиясболюснымконтрастированиемИсследованиевыполнялосьнакомпьютерномтомографеToshibaAquillion-64. Толщина среза составила 0,5 мм. Зона сканирования – отоснования черепа до диафрагмы. Исследование выполнялось с внутривеннымболюсным введением неионного контрастного вещества с содержанием йода350-370 мг/мл. Введение осуществлялось автоинъектором через катетер соскоростью 4 мл/с 60 мл, следом 40 мл 0,9% раствора NaCl, при сканировании вартериальную и венозную фазы. Метод основан на разнице вымыванияпрепарата из щитовидной железы и ОЩЖ.
Метод направлен на выявлениеколичества ОЩЖ и определения их месторасположения.2.2.5. Субтракционная сцинтиграфия околощитовидных железСцинтиграфическое исследование ОЩЖ проводили с использованиемсубтракционнойдвухизотопнойметодики.Впервыйденьпроводилиисследование функции щитовидной железы с использованием пертехнетата.Выдерживалась пауза в 1 день. Затем проводили сцинтиграфию ОЩЖ сиспользованиемTc99m-MIBI(Tc99m-метоксиизобутилизонитрила,технетрила).
Изображения, полученные в разные этапы, вычитались сиспользованием компьютерной программы.2.2.6. Выполняемые хирургические вмешательстваПослепроведениядооперационнойтопическойдиагностикивышеописанными инструментальными методами, определения количестваОЩЖ, в условиях комбинированной анестезии выполнялась тотальнаяпаратиреоидэктомия с гетеротопической аутотрансплантацией участка ОЩЖили субтотальная паратиреоидэктомия. Схематически объемы выполняемыхоперативных вмешательств представлены на рисунке 6.46Рисунок 6 – Объемы оперативных вмешательств, выполняемые привторичном гиперпаратиреозеОперативный прием при выполнении TPTX+AT заключался в поиске иудалении всех ОЩЖ. На рисунке удаление ОЩЖ обозначено перечеркнутымикраснымиовалами.Послеудалениявсехжелезосуществляласьаутотрансплантация участка наименее измененной околощитовидной железы вплечелучевую мышцу одного из предплечий.Оперативный прием при выполнении SPTX заключался в удалении 3,5 иболее ОЩЖ с оставлением части наименее измененной железы на питающейсосудистой ножке.
Приблизительная масса оставленной ОЩЖ равнялась 20-40мг (в два три раза больше неизменной ОЩЖ).«X/?» - в обоих случаях означает удаление рогов тимуса, котороеосуществлялось у части пациентов по показаниям. Резекция рогов тимусвыполянлась при невозможности обнаружения нижних ОЩЖ.2.2.7. Послеоперационная ларингоскопияВсем пациентам в раннем послеоперационном периоде выполняласьпрямая видеоларингоскопия с использованием гибкого фиброэндоскопаOlympus BF-40 для оценки функциональной активности голосовых складок.472.2.8. Статистическая обработка данныхСтатистические расчеты и построение графиков производились впрограмме Statistica 10.0 for Windows и Excel из пакета программ MS Office.При анализе использованы общеизвестные и широко применяющиеся внаучных исследованиях статистические понятия: среднее и его оценка,стандартное отклонение, доверительный интервал и интерквартильный размах.Существенность отличий величины или встречаемости некоторыхпризнаков в формируемых группах и подгруппах проверялась по критериямСтьюдента и χ2 (хи-квадрат) по Пирсону.Средние значения представлены с указанием стандартного отклонения,указываемой через знак «±».Для сравнения групп и оценки их сопоставимости использовалисьметодынепараметрическойнезависимыхгрупппостатистики;дляколичественномусравненияпризнакутрехиболееприменялсяметодмногофакторного анализа ANOVA по Краскелу-Уоллису.При парном сравнении групп различия считались значимыми при p<0,05.48ГЛАВА 3ВСТРЕЧАЕМОСТЬ ВТОРИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА СРЕДИПАЦИЕНТОВ ДИАЛИЗНЫХ ЦЕНТРОВ И ОТБОР КАНДИДАТОВ ДЛЯХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯСогласнорекомендациямРоссийскогодиализногообществапоминеральных и костных нарушениям при хронической болезни почек (РРДО),показанием для проведения хирургического вмешательства является наличиевысоких показателей уровня ПТГ в сыворотке крови (более 600 пг/мл), ивыявление при УЗИ одной и более ОЩЖ, объем которой превышает 0,5 см3.Отличием Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) от РРДОявляется лишь незначительное отклонение в верхнем пределе уровня ПТГ.
ДляKDIGO таковой составляет 585 пг/мл, что позволяет говорить о идентичностивышеуказанныхрекомендацийвпостановкедиагноза«вторичныйгиперпаратиреоз» и определении показаний к хирургической коррекцииданного заболевания.3.1. Показатели уровня ПТГ в сыворотке крови обследованных пациентовМедиана и интерквартильный размах для ПТГ составили 408 (160÷655пг/мл). Распределение уровней ПТГ во всей группе пациентов представлено нарисунке 7.49АБРисунок 7 – Распределение уровней ПТГ в линейной (А) илогарифмической (Б) шкалахНа рисунке 7 видно, что логарифмирование уровней ПТГ существенно неприблизило распределение к нормальному.При распределении обследованных пациентов по уровню ПТГ согласнорекомендациям Российского диализного общества и KDIGO были полученыследующие данные о встречаемости вторичного гиперпаратиреоза (таблица 9).Таблица 9 – Распределение пациентов по уровню ПТГN=1594Уровень ПТГ (нормы РРДО и KDIGO)Количество пациентов< 150 пг/мл22%150 – 600 пг/мл48%> 600 пг/мл30%Из данной таблицы видно, что доля пациентов в целевом диапазоне ПТГпо KDIGO и РРДО (150-600 пг/мл) составила 48%, 22% - ниже целевогодиапазона, 30% - выше.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
