Диссертация (1146679), страница 2
Текст из файла (страница 2)
До 30% пациентов, получающих заместительную почечную терапию вдиализных центрах России, имеют лабораторные признаки вторичногогиперпаратиреоза. Около 20% из них показано оперативное лечение.2. При проведении топической диагностики у пациентов с вторичнымгиперпаратиреозомнаиболееинформативнымметодомявляетсямультиспиральная компьютерная томография с болюсным контрастированием.3. Тактика оперативного вмешательства должна учитывать особенностиколичества и расположения измененных околощитовидных желез привторичном гиперпаратиреозе.4. Субтотальная паратиреоидэктомия имеет лучшие ближайшие иотдаленные результаты по сравнению с тотальной паратиреоидэктомией с10гетеротопической аутотрансплантацией участка околощитовидной железы.Личный вклад автораАвтором лично проведен обзор научных источников по тематикеисследования, выполнено его планирование.Автор принимал непосредственное участие в хирургическом лечении,организовал и провел клиническое обследование всех больных.
Осуществлялпоиск, подбор и ретроспективный анализ медицинскойдокументациипациентов. В ходе выполнения работы автором были разработаны иреализованы методы обработки результатов и их представления; произведенастатистическая обработка и анализ полученных данных.Апробация работыМатериалы диссертации доложены и обсуждены на XI МеждународнойШколе-семинаре по нефрологии РДО и XX нефрологическом семинаре СЗМУ(Санкт-Петербург, 2012г.), V международном научном форуме «Современныетехнологиивэндокриннойхирургии»(Санкт-Петербург,2013г.),VРегиональной конференции Санкт-Петербурга и Северо-Западного округа(Санкт-Петербург, 2013г.), Невском радиологическом форуме – 2013 (СанктПетербург, 2013г.), III Конгрессе Ассоциации Нефрологов Новых НезависимыхГосударств (Тбилиси, 2014г.), VI Региональной конференции Санкт-Петербургаи Северо-Западного округа (Санкт-Петербург, 2014г.), XIII Северо-Западнойнефрологической школе РДО (Санкт-Петербург, 2014г.), Санкт-Петербургскойежегоднойшколеэндокринологов-2014(Санкт-Петербург,2014г.),IXОбщероссийской конференции Российского Диализного Общества (СанктПетербург, 2015г.), XIV Северо-Западной нефрологической школе РДО XXIIIСанкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2015г.),VII Региональной конференции Санкт-Петербурга и Северо-Западного округа(Санкт-Петербург, 2015г.), XV Северо-Западной нефрологической школе РДО(Санкт-Петербург, 2016г.), Всероссийском конгрессе с международнымучастием «Хирургия – XXI век: соединяя традиции и инновации» (Москва,112016г.),Международнойнаучнойшколе«Современныетехнологиивэндокринологии, эндокринной хирургии и радиологии» (Санкт-Петербург,2016г.), 6th Biennial European society of endocrine surgery congress (UK, Cardiff,2014 г.), European Society of Endocrine Surgery Workshop - HyperparathyroidismDue to Multiple Gland Disease: An Evidence-based Perspective 2015 (Bulgaria,Varna, 2015 г.).Внедрение результатов работыРезультатыдиагностическуюдиссертационногопрактикуисследованияФедеральноговнедреныгосударственноговлечебно-бюджетногоучреждения «Санкт-Петербургский многопрофильный центр» Министерстваздравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России),Санкт–Петербургскогогосударственногобюджетногоучрежденияздравоохранения «Городская Мариинская больница» (СПб ГБУЗ «ГородскаяМариинская больница»).ПубликацииПо теме исследования опубликовано 5 работ в общероссийскихмедицинских журналах, рекомендованных ВАК для опубликования основныхнаучных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидатамедицинских наук, 1 патент РФ.Структура диссертацииДиссертация изложена на 127 страницах машинописного текста.
Состоитиз введения, 7 глав, включающих обзор литературы, характеристикуматериалов и методов исследования и 4 главы результатов собственныхисследований, заключения с выводами и рекомендациями по внедрению, атакже списка литературы из 170 источников: 19 отечественных и 151зарубежных. Диссертация содержит 26 таблиц и 35 рисунков.12ГЛАВА 1ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА, ОПЕРАТИВНЫЕВМЕШАТЕЛЬСТВА И ИХ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИ ВТОРИЧНОМГИПЕРПАРАТИРЕОЗЕ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫОколощитовидные железы (ОЩЖ) – парные органы эндокриннойсистемы, которые имеют эллипсоидную форму, варьируют в количестве иразмерах [Калинин А.П. и соавт., 2010]. Впервые ОЩЖ были описаны R.
Owenв 1852 г. при проведении аутопсии носорога, умершего в зоопарке Лондона.Owen в деталях описал маленькие желтые железы, плотно прилегающие кщитовидной железе и находящиеся между сосудами. У человека ОЩЖ впервыебыли описаны I. Sandstorm (1880 г.) в результате проведения более чемпятидесяти аутопсий. Он же предложил название «glandula parathyreoidea».Одно из первых детальных описаний данных органов было сделаноWelash D.A., в 1889 г.
Позже Halstead W.S. и соавт. (1907 г.) определилиразличия между верхними и нижними ОЩЖ.Первые наблюдения о веществе (паратиреоидный гормон), выделяемомОЩЖ, были сделаны в 1898 г. Moussu. Путем внутривенной инфузии экстрактаоколощитовидных желез лошадей ему удалось успешно, но кратковременно,справиться с тетанией у собак, подвергшихся паратиреоидэктомии.Существуют следующие заболевания и состояния, которые обусловленыпоражениемОЩЖ.Первичныйгиперпаратиреоз(ПГПТ)–гиперкальциемическое состояние, обусловленное наличием аденомы одной иболее ОЩЖ [Голохвастов Н.Н., 2003; Калинин А.П., 2010; Tee M.C., 2013].Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) – состояние, возникающее на фонепредшествующей патологии других органов, при котором происходитгиперплазия клеток ОЩЖ с повышением синтеза паратиреоидного гормона(ПТГ).
ВГПТ – распространенное осложнение ХБП, встречается в среднем утрети-половины пациентов с ХБП 5-й стадии [Бритвин Т.А., Ветчинникова13О.Н., 2016]. Третичный гиперпаратиреоз (ТГПТ) – это процесс образованияаденомоколощитовидныхнедостаточности,секрециейсохранениеПТГ.железнасопровождающийсяОбщепрниятоавтономнойфонеавтономной,третичнымфункциихроническойОЩЖнеконтролируемойгиперпаратиреозомупочечнойпациентовсназыватьпроведеннойтрансплантацией почки.Связьмеждупочечнойнедостаточностьюивозникновениемгиперпаратиреоза впервые была обнаружена американским эндокринологомAlbright F. в 1934 г. [Albright F., 1934]. В 1972 г.
была предложена теорияобмена («trade off») [Bricker, 1972]. Эта теория легла в основу «классических»представлений о развитии ВГПТ в условиях снижения фильтрационнойспособности почек. Согласно этой теории, снижение продукции кальцитриола иувеличениеконцентрациифосфоравсывороткекровиприводиткгипокальциемии. Гипокальциемия приводит к увеличению продукции ПТГгиперплазированными околощитовидными железами.Гиперплазия околощитовидных желез при ВГПТ носит нодулярныйхарактер [Fukuda N., 1993]. Gogusev H.,1997г., Fukuda N., 1993г. и Portale A.A.,1989г.
в своих работах показали, что при возникновении уремическогосостояния и увеличении размеров ОЩЖ происходит потеря чувствительностирецепторов на клетках желез к кальцию и кальцитриолу. Вышеописанныепроцессы происходят за счет поликлональной пролиферации паратиреоцитов[Arnold A., 1995], которая в последующем сменяется моноклональным ростомопухолей ОЩЖ [Fukagawa M., 1995; Nygren P., 1988]. Причины перехода отполиклональной гиперплазии к моноклональным опухолям ОЩЖ изученыплохо.Открытие таких веществ, как FGF23 (фактор роста фибробластов 23) иKlotho, дополняют патогенез ВГПТ и заставляют искать новые подходы к еголечению [Мелентьева А.А., 2014; Добронравов В.А., 2011].141.1.Частота вторичного гиперпаратиреоза среди пациентов диализныхцентровВ марте 2015 г. вышла работа Hedgeman E. Статья является обзоромлитературы и данных о встречаемости ВГПТ в разных странах мира.
Поданным автора частота вторичного гиперпаратиреоза у пациентов диализныхцентров составляет от 11,5% в Японии до 54,2% в Канаде.Одним из наиболее масштабных и длительных исследований по проблемераспространенности ВГПТ является Dialysis outcomes and practice patterns study(DOPPS).
В этом исследовании описывается состояние костно-минеральногообмена у пациентов, получающих диализ, в шести европейских странах, США,Канаде, Великобритании, Австралии, Новой Зеландии и Японии в 1996 - 2001годах (DOPPS I) и в 2002 - 2004 годах (DOPPS II). Данное исследованиепродолжается до сих пор. В разных странах процент пациентов с целевым ивысоким уровнем ПТГ составил 58,6% и 19,0% для Японии, 50,1% и 26,9% дляевропейских стран и 48,2% и 30,3% для США [Young E. и соавт., 2004].
С 2012года к этому исследованию подключилась Российская Федерация. Попромежуточным результатам у 51,1% пациентов было выявлены высокиезначения ПТГ, и только 26,7% пациентов имели целевые значения ПТГ[Tomilina, N. и соавт., 2014].В 2013 г. Walter G. Douthat с соавторами было проведено исследованиераспространенности ВГПТ в Аргентине. Данное исследование включало 1210пациентов, получающих заместительную почечную терапию. По результатампроведенной работы было выявлено, что 47,3% пациентов имеют целевыезначения ПТГ в сыворотке крови.
Вторичный гиперпаратиреоз регистрировалсяв 28,3% случаев.В нашей стране самое крупное исследование, включающее 450 пациентовотделений гемодиализа, было проведено в 2006 г. в Москве [Борисов А.В. исоавт., 2006]. Частота ВГПТ составила 40%. В 2014 г. вышел отчет о состояниизаместительной почечной терапии [Бикбов Б.Т., и соавт., 2014]. Этот отчетосвещал большое количество проблем, в том числе, и данные о встречаемости15вторичного гиперпаратиреоза на всей территории Российской Федерации. Поданным отчета, частота ВГПТ в разных регионах колеблется от 18,8% до 43,8%.1.2.Особенности расположения околощитовидных желез у больных свторичным гиперпаратиреозомТопографическая анатомия нормальных околощитовидных желез описанаво многих работах [Gilomour Jr., 1938; Wang С., 1976; Akestrom G., 1984].Исследования хирургической анатомии измененных околощитовидных желез убольных с ВГПТ единичны [Butterworth P.C., и соавт., 1998; Gomes E.M., исоавт., 2007].По данным аутопсийных исследований количество ОЩЖ варьирует от 3до 12.
Как правило, у человека и большей части млекопитающих выявляется 4ОЩЖ (80-97%). Три ОЩЖ встречаются в 2,5% - 12,3% случаев [Wang С., 1976;Akestrom G., 1984]. До 16% здоровой популяции имеют добавочныеоколощитовидные железы. Многие авторы [Butterworth P.C. и соавт., 1998;Gomes E.M.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
