Диссертация (1146679)
Текст из файла
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТНа правах рукописиНОВОКШОНОВ КОНСТАНТИН ЮРЬЕВИЧДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВТОРИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА УПАЦИЕНТОВ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙНЕДОСТАТОЧНОСТИ14.01.17 – ХирургияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководительдоктор медицинских наукЮрий Николаевич ФедотовСанкт-Петербург20172ОГЛАВЛЕНИЕСписок сокращений…………………………..………………………………5Введение……………………………………..……………………...…...……6Глава 1. Предоперационная топическая диагностика, оперативныевмешательстваиихэффективностьпривторичномгиперпаратиреозе. Обзор литературы ……….………..……………...121.1.
Частота вторичного гиперпаратиреоза среди пациентов диализныхцентров …………………….........……………...………………………141.2. Особенности расположения околощитовидных желез у больных свторичным гиперпаратиреозом …....…………………………………151.3. Клинические проявления вторичного гиперпаратиреоза …..…………161.4.
Лабораторные методы диагностики вторичного гиперпаратиреоза.…191.5. Методы визуализации околощитовидных желез…………….…….…..191.5.1. Ультразвуковое исследование………..……………………………..…201.5.2. Радионуклидные методы визуализации ……...……………….......….231.5.3. Мультиспиральная компьютерная томография с болюснымусилением …………………….......………….……….......……………1.6.Показаниядляхирургическойкоррекции26вторичногогиперпаратиреоза …………………….......…….…………….......……271.7. Хирургическое лечение вторичного гиперпаратиреоза и егорезультаты…………………………………………………………...…271.8. Резюме …….…………………………………………….………………..31Глава 2.
Материалы и методы ………………...……………….……………342.1 Объект исследования …………………….......……….………….............342.1.1 Исследование частоты вторичного гиперпаратиреоза ……….………342.1.2 Оперированные больные с вторичным гиперпаратиреозом …...........352.2. Методы исследования ……..…………….......……………...……….......4432.2.1. Физикальное обследование …………………......………………….....442.2.2. Лабораторные исследования ……..…..……….......…………………...442.2.3. Сонография околощитовидных желез…………………………………442.2.4. Мультиспиральная компьютерная томография с болюснымконтрастированием …...………………………………..………………452.2.5.
Субтракционная сцинтиграфия околощитовидных желез ………......452.2.6. Выполняемые хирургические вмешательства ……………………......452.2.7. Послеоперационная ларингоскопия …….…………..……….......……462.2.8. Статистическая обработка данных…………………………………….47Глава 3. Встречаемость вторичного гиперпаратиреоза среди пациентовдиализных центров и отбор кандидатов для хирургическоголечения…………………………………………………………………..483.1. Показатели уровня ПТГ в сыворотке крови обследованныхпациентов ………………………………………………………………3.2.Данныеультрасонографииоколощитовидныхжелез48уобследованных пациентов …………………….......……...……………513.3.
Резюме .……………………………..……………………………………..53Глава 4. Методы дооперационной топической диагностики у больных свторичным гиперпаратиреозом ……………………..........…………..554.1. Ультразвуковое исследование ….……………………..…………………4.2.Мультиспиральнаякомпьютернаятомографиясболюснымвнутривенным контрастированием …………….……………..………4.3.Субтракционнаясцинтиграфияоколощитовидных55желез56стехнетрилом …………………………...........…………………….........574.4. Резюме …………………….…………………......……………………......59Глава 5 Хирургичеcкая анатомия околощитовидных желез ………………615.1 Количество околощитовидных желез .…………..………………………615.2.
Локализация измененных околощитовидных желез………..….………625.3. Расположение добавочных околощитовидных желез ……….…..…….6445.5. Резюме…………………………………….………………………………Глава6.Результатыхирургическоголечениявторичногогиперпаратиреоза………...……………..………………………………6.1.Оперативныевмешательства,выполняемыепри7072вторичномгиперпаратиреозе ...………………………………………………...…..726.2. Осложнения в раннем послеоперационном периоде .………………….746.3.
Динамика снижения уровня показателей фосфорно-кальциевогообмена в раннем и позднем послеоперационном периоде …………..756.3.1. Уровень паратиреоидного гормона. Персистирующее течениевторичного гиперпаратиреоза …..…………………………..………...756.3.2. Уровень паратиреоидного гормона. Рецидивирующее течениеВГПТ ……………………………………………………………………Глава7.Обсуждениеполученныхрезультатов.80Алгоритмпредоперационного обследования больных.
Выбор оптимальногообъемаоперативноговмешательствапривторичномгиперпаратиреозе ………………………………………..……………..88Заключение …………………….......……………..……….......………………98Выводы ………………………………...…………………………………….... 105Практические рекомендации .
……………………...……………………....... 106Список литературы……………………………………………………………1075СПИСОК СОКРАЩЕНИЙВГПТ – вторичный гиперпаратиреозЗПТ – заместительная почечная терапияМКН-ХБП – минеральные и костные нарушения при хронической болезнипочекМСКТ – мультиспиральная компьютерная томографияОЩЖ – околощитовидные железыОСНП – основной сосудисто-нервный пучок шеиПГПТ – первичный гиперпаратиреозПТГ – паратиреоидный гормонРРДО – национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениямпри хронической болезни почек Российского диализного обществаСЦГ – субтракционная сцинтиграфия околощитовидных железТГПТ – третичный гиперпаратиреозУЗИ – ультразвуковое исследованиеDOPPS – Dialysis outcomes and practice patterns studyKDIGO – Kidney Disease: Improving Global OutcomesKDOQI – Kidney Disease Outcomes Quality InitiativeSPTX – субтотальная паратиреоидэктомияTPTX+AT–тотальнаяпаратиреоидэктомияаутотрансплантацией участка околощитовидной железысгетеропической6ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыХроническая болезнь почек (ХБП) – заболевание, которое регистрируетсяу миллионов людей во всем мире и является серьезной проблемойздравоохранения.Померепрогрессированияхроническойпочечнойнедостаточности снижается синтез кальцитриола и уменьшается содержаниекальция в сыворотке крови при одновременном возрастании содержанияфосфора, паратгормона (ПТГ) и FGF-23 (фактор роста фибробластов 23), чтоприводиткразвитиювторичногогиперпаратиреоза(ВГПТ).Вышеперечисленные нарушения могут ассоциироваться с кальцификациейсосудов и переломами костей.Лечение ВГПТ традиционно базируется на контроле гиперфосфатемии сназначением диеты, ограничивающей поступление фосфатов, и использованиемфосфат связывающих препаратов, коррекции гипокальциемии – препаратамикальцияивитаминаприменениемДпрепаратов(кальцитриол).витаминаДУровеньПТГконтролируется(кальцитриол),селективнымиактиваторами рецептора витамина Д и кальцимиметиками.Пациентам с 3-5 стадией ХБП, у которых консервативная терапия ВГПТне дает эффекта, в соответствии с международными рекомендациями KDIGO,2009г.(«KidneyDisease:паратиреоидэктомия.оперативномуImprovingПрактическилечениюВГПТGlobalидентичновOutcomes»),изложены«Национальныхпредлагаетсяпоказаниярекомендацияхкпоминеральным и костным нарушениям при хронической болезни почекРоссийского диализного общества» (РРДО), принятых в 2015 г., но в нихимеется важное дополнение: «На принятие решения о паратиреоидэктомии вреальной клинической практике, безусловно, оказывают влияние не толькомедицинские, но и экономические причины (доступность современныхпрепаратов для лечения гиперпаратиреоза)».7За последние десять лет, прежде всего благодаря совершенствованиюметодовзаместительнойпочечнойтерапии(ЗПТ),увеличиласьпродолжительность жизни пациентов с хронической болезнью почек V стадии[KDIGO, 2009].
Как следствие у этой категории больных возросла частотаразвития ВГПТ и его осложнений: сосудистой кальцификации, кальцификацииклапанов сердца, почечных остеодистрофий [Земченков А.Ю., ГерасемчукР.П.,2015; Mizobuchi M., Finch J.L., 2009]. По данным международногоисследования «Dialysis outcomes and practice patterns study» (DOPPS),выраженность проявлений гиперпаратиреоза возрастает в течение последних 15лет во всех странах мира.
Встречаемость же продолжает оставаться высокой, поданным DOPPS I, DOPPS II лабораторно ВГПТ встречается у 22% диализнойпопуляции Австралии, 24% - Канады, 18% - США, от 14 до 16% - различныхстран Евросоюза. В России по данным регистра больных с ХБП за 2011 год до30% пациентов имеют лабораторные показатели ВГПТ [Бикбов Б.Т.
и соавт.,2014].ХирургическоелечениеВГПТ,несмотрянасовершенствованиеконсервативной терапии, по-прежнему является методом выбора у больных,получающих заместительную почечную терапию. Выполненная еще донаступления клинических проявлений ВГПТ паратиреоидэктомия зачастуюявляется более клинически эффективной и экономически оправданной всравнении с консервативной терапией, обеспечивая более полную коррекциюпараметров минеральных и костных нарушений и лучшую выживаемостьпациентов на диализе.Однако результаты хирургических вмешательств нельзя считать вполнеудовлетворительными, количество пациентов с персистенцией и рецидивомгиперпаратиреоза остается высоким 0,2% - 12% [Rothmund et al., 1991; Gasparriet al., 2001; Dotzenrath et al., 2003; Schnider et al., 2012].
В значительной степениэто связано с отсутствием методов точной топической диагностики измененныхоколощитовидных желез (ОЩЖ). Также имеется ряд нерешенных вопросов,8касающихся оптимального диагностического алгоритма для данной группыбольных.Практическая важность этих неразрешенных вопросов обусловила цель изадачи настоящей работы.Цель исследованияУлучшениерезультатовхирургическоголечениявторичногогиперпаратиреоза у пациентов с терминальной стадией хронической почечнойнедостаточности за счет разработки методов дооперационной топическойдиагностики,атакжевыбораметодаоптимальногооперативноговмешательства.Задачи исследования:1.Изучить встречаемость вторичного гиперпаратиреоза среди пациентовотделений диализа в Северо-Западном Федеральном округе и РеспубликеБурятия.2.Провести сравнительную оценку чувствительности и специфичностисовременных методов дооперационной топической диагностики иразработать оптимальный алгоритм обследования больных.3.Определить количество и особенности расположения измененныхоколощитовидных желез у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом ипредложить алгоритм интраоперационного их поиска.4.Провестисравнительнуюоценкуразличныхтиповоперативныхвмешательств у больных вторичным гиперпаратиреозом.Научная новизнаВпервые изучена встречаемость ВГПТ среди пациентов диализныхцентров Северо-Западного региона Российской Федерации и РеспубликиБурятии и установлено, что у трети пациентов, получающих заместительнуюпочечную терапию, лабораторные показатели свидетельствуют о наличииВГПТ, у половины из них консервативная терапия не корригирует проявлениязаболевания.9Установлен характер атипичной локализации измененных ОЩЖ убольных ВГПТ и показано, что в ряде случаев она может быть обусловленасмещением гиперплазированных желез за счет действия сил тяжести.Проведеносравнительноеизучениеближайшихиотдаленныхрезультатов хирургического лечения ВГПТ, на основании которого показаныпреимуществасубтотальнойпаратиреоидэктомиейспаратиреоидэктомииаутотрансплантациейпередучасткатотальнойоколощитовиднойжелезы в плечелучевую мышцу.Практическая значимостьПредложен алгоритм дооперационной топической диагностики приВГПТ, включающий разработанную и внедренную в клиническую практикумультиспиральнуюкомпьютернуютомографиюсболюснымконтрастированием (патент на изобретение RU 2537213 C1 от 20.11.2013).Предложен алгоритм выполнения оперативного вмешательства приВГПТ, учитывающий особенности расположения измененных ОЩЖ, чтопозволяет облегчить их поиск и уменьшить количество персистенций ирецидивов из-за нерадикального выполнения оперативного вмешательства.Положения, выносимые на защиту1.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
