Диссертация (1146679), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Постановка диагноза «вторичный гиперпаратиреоз» осуществляетсяна основании лабораторных показателей (согласно рекомендациям Российскогодиализного общества превышение уровня ПТГ более 600пг/мл). Позволяя себесравнить данные исследования с данными DOPPS, что представлено на рис. 35.99100%11%24%13%8%9%1%16%12%18%17%29%90%80%70%60%50%40%66%30%20%40%23%10%33%40%32%30%25%32%17%24%0%<150 пг/мл150-300 пг/мл301-600 пг/мл>600 пг/млРисунок 35 – Уровень ПТГ в разных странах мира по данным DOPPS всравнении с данным исследованием (обозначено «Скрининг»)Изданногорисункавидно,чтораспространенностьвторичногогиперпаратиреоза на территории Российской Федерации превышает показатели«развитых стран» и составляет 30%.Отличиемлабораторногоданногоскринингаисследованиястотальнымотдругихявляетсяпроведениемсочетаниеультрасонографииоколощитовидных желез.
На основании совмещения лабораторных показателейи данных УЗИ получены следующие данные: 17% пациентов отделенийдиализа имеют сочетание поышения уровня ПТГ более 600 пг/мл с выявлениемпри УЗИ ОЩЖ с расчетным объемом более 0,5 см3.
Пациенты данной группыпотенциально нуждаются в хирургическом лечении.Проведенный анализ литературных источников по теме дооперационнойтопической диагностики позволяет утверждать, что ценность ультразвуковогоисследования околощитовидных желез, прежде всего, связана с возможностью100оценки степени тяжести течения ВГПТ и определения дальнейшей тактикиведения пациентов. Диагностическая же ценность ультрасонографии какметода предоперационной топической диагностики является спорной и зависитотуровняподготовкиСубтракционнаяспециалистасцинтиграфиясMIBIультразвуковойявляетсядиагностики.методом,способнымобнаружить активно функционирующую ткань околощитовидной железы(специфичность достигает 100%). Недостатком этого метода является низкаячувствительность (58%) при вторичном гиперпаратиреозе (множественноепоражение околощитовидных желез).
Наилучшим является применение даннойметодики у пациентов с рецидивирующим или персистирующим течениемВГПТ.Мультиспиральнаякомпьютернаятомографиясболюснымконтрастированием, как метод выявления измененных околощитовидных железпривторичномгиперпаратиреозе,недооценена.Требуетсядальнейшееизучение возможностей данной методики проведения топической диагностики.Возможностисубтракционнойультрасонографиисцинтиграфиисбылиоцененытехнетрилом–у 83у27пациентов,пациентов,мультиспиральной компьютерной томографии с болюсным усилением – у 153пациентов.Сравнивалисьпоказателичувствительности,специфичности,прогностичности положительного и отрицательного результатов.Исходя из полученных результатов данного исследования, не вызываетсомнения превосходство мультиспиральной компьютерной томографии переддругими методами дооперационной топической диагностики измененныхоколощитовидных желез (см.
таблицу 18). Метод обладает самой высокойчувствительностью (89,6%) и самым низким процентом ложноотрицательныхрезультатов(10,1%).Порезультатамсцинтиграфииболееполовиныоколощитовидных желез (54,6%) не были визуализированы. Что же касаетсяУЗИ, этот метод занимает промежуточное место по всем параметрам, обладаетдостаточной специфичностью (85,7%), возможность выявления измененнойОЩЖ высока (99,4%), но чувствительность данного метода низкая (61,4%).101Так же, учитывая результаты измерения измененных околощитовидныхжелез у оперированных больных с вторичным гиперпаратиреозом, былсоставленалгоритмпринятиярешенияовозможностивыполненияопределенного вида оперативного вмешательства на основании данныхпредоперационной МСКТ (см.
рисунок 32, глава 7).Из двух «анатомических» методов (УЗИ и МСКТ) предпочтение следуетотдавать мультиспиральной компьютерной томографии. МСКТ уступаетультрасонографии только в специфичности (45,5%). Можно предполагать, чтоповысить специфичность мультиспиральной компьютерной томографии можноза счет комбинации с «функциональным» методом дооперационной топическойдиагностики измененных ОЩЖ – субтракционной сцинтиграфией ОЩЖ стехнетрилом .Нетолькоправильнопроведеннаяпредоперационнаятопическаядиагностика является залогом успеха получения удовлетворяющих результатовлечения пациентов с вторичным гиперпаратиреозом.
Знание анатомическихособенностейрасположенияиколичестваизмененныхприВГПТоколощитовидных желез, правильно построенный алгоритм их поиска,позволят избежать «лишних действий» и снизят вероятность наступленияспецифических осложнений: таких как парез мышц гортани.Хирургическая анатомия измененных околощитовидных желез привторичном гиперпаратиреозе была изучена у 254 больных.Учитываярезультатыпроведенногоисследованиябылсоставленалгоритм интраоперационного поиска измененных околощитовидных желез(см.
рисунки 33 и 34 с комментариями к ним, глава 7).Если при выполнении оперативного вмешательства по поводу ВГПТбыло обнаружено три и менее околощитовидных желез, то в такой ситуациихирург должен стремиться найти недостающие железы. Обратное отношениедолжно быть к добавочным ОЩЖ. Не следует интраоперационно искатьдобавочную околощитовидную железу, так как шансы ее обнаружения малы.102Задачи поиска добавочных ОЩЖ должны быть возложена на методыдооперационной топической диагностики.Данное исследование показало, что изменения положения верхнихоколощитовидных желез у больных ВГПТ гораздо чаще выявляются кзади отих типичного положения. Можно предположить, что почти все эктопииверхних околощитовидных желез являются приобретенными.
Врожденнымиэктопиями верхних околощитовидных желез является интратиреоидноерасположение и расположение в основном сосудисто-нервном пучке шеи.Большееколичествонижнихоколощитовидныхжелез,выявляемыхвсредостении, обусловлено особенностями эмбриологического развития, иявляется врожденной эктопией.Понимание хирургической анатомии измененных околощитовидныхжелез позволит снизить количество неудач при радикальном лечениивторичного гиперпаратиреоза.Что же касается хирургического лечения ВГПТ, то принятие решения овыборе метода оперативного вмешательства должно быть коллегиальным ивключать мнение нефролога и хирурга-эндокринолога. Продолжающиесяразногласия относительно оптимального объема оперативного вмешательствапривторичномпроспективныхгиперпаратиреозеисвязанырандомизированныхсотсутствиемклиническихкрупныхисследований,сравнивающих различные методики хирургического лечения.
Lorenz K. и соавт.(2015г.)вметаанализегиперпаратиреозаговорят,работ,чтоосвещающихтотальнаяхирургическоелечениепаратиреоидэктомиясаутотрансплантацией участка околощитовидной железы имеет преимуществаперед субтотальной паратиреоидэктомией в виде меньшего количества больныхс рецидивом ВГПТ в отдаленном периоде наблюдения. Субтотальнаяпаратиреоидэктомия является операцией выбора у пациентов, которымзапланирована трансплантация почки [Lorenz K. и соавт., 2015].Результаты хирургического лечения вторичного гиперпаратиреоза былипрослежены у 247 пациентов. Были изучены ближайшие и отдаленные103результаты. К ближайшим результатам были отнесены специфические иобщехирургическиеосложнения,уровеньперсистирующеготечениягиперпаратиреоза.
Отдаленные результаты были оценены у 143 пациентов ивключали сроки наблюдения до 3 лет от момента оперативного вмешательства.Выполнениесубтотальнойпаратиреоидэктомииявляетсяболеебезопасным, так общий уровень осложнений меньше, чем при выполнениитотальной паратиреоидэктомии с гетеротопической аутотрансплантациейучасткаоколощитовиднойжелезы.Уровеньперсистирующеготечениягиперпаратиреоза статистически достоверно одинаков при выполнении любоговида оперативного вмешательства.
В подавляющем большинстве случаевпричинами персистенции явилось наличие добавочных («внекомплектных»)ОЩЖ или нетипичное расположение одной из четырех ОЩЖ. В данномисследовании была получена группа пациентов, у которых при выполнениитотальной паратиреоидэктомии уровень ПТГ в раннем послеоперационномпериоде достиг целевых значений (был выше 10 пмоль/л). Таких пациентовбыло 32, из которых у 19 причины персистирующего течения гиперпаратиреозаостались не выясненными. При оценки паратиреоидного статуса через 1 год 15пациентов имели целевые значения уровня ПТГ.
Таким образом, достижениецелевых значений уровня ПТГ при выполнении тотальной паратиреоидэктомиив раннем послеоперационном периоде не следует считать «хирургическойнеудачей».В данном исследовании количество пациентов с рецидивирующимтечением гиперпаратиреоза было больше после проведения субтотальнойпаратиреоидэктомии.результатов,говорятпаратиреоидэктомииДанные,опередполученныепреимуществахтотальнойприизучениивыполненияотделенныхсубтотальнойпаратиреоидэктомиейсгетеротопической аутотрансплантацией участка околощитовидной железы ввиде большего количества пациентов с целевыми значениями уровня ПТГ черезгод после оперативного вмешательства.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
