Диссертация (1146679), страница 12
Текст из файла (страница 12)
и соавт., 2014].В нашем исследовании у 55% пациентов с уровнем ПТГ более 600 пг/мл(17% от общего количества обследованных больных) высокий уровень ПТГсочетался с выявлением на УЗИ желез с расчетным объемом более 0,5 см3, исоответственно, с высокой вероятностью необратимых изменений в железе.Пациенты этой группы с большей вероятностью будут нуждаться вхирургическом лечении, чем другая часть пациентов с уровнем ПТГ более 600пг/мл: у 31% пациентов (9% обследованных пациентов) высокий уровень ПТГсочетался с выявлением желез с расчетным объемом менее 0,5 см3 и,соответственно, риском аденоматозных изменений менее 50%, что повышаетшансы на успех консервативной терапии. Пациенты данных групп должныбыть тщательно дообследованы для решения вопроса о целесообразностиинвазивных методов лечения.Ограничениемодномоментныйнастоящегохарактери,исследованияявляетсясоответственно,егосрезовыйоднократноеизмерениебиохимических параметров.
Преимуществом является сплошной характерскрининга в большинстве диализных центров всех регионов СЗФО и в одномрегионе Сибирского ФО, повышающий репрезентативность результатов ивозможность распространить выводы на более широкую популяцию пациентов.ЛабораторноевыявлениеВГПТдополненоУЗИтипичнойобластирасположения ОЩЖ.Хотянекоторыеавторывысказываютсомнениявполезностипредоперационного УЗИ или сцинтиграфии с технетрилом [Alkhalili E. и соавт.,2015], их аргументация строится на небольшой значимости исследований дляхирургическойтактики.Втожевремя,размержелезы(хорошокоррелирующий с характером гиперплазии) и их количество с 90%чувствительностьюи73%специфичностьюпредсказывалиуспех91терапевтических подходов [Vulpio C. и соавт., 2013] или их неудачу [Okada M.и соавт., 2011], что может решающим образом повлиять на принятие решения онеобходимости операции.
По данным Vulpio C. и соавт. (2010 г.) в 29% случаевпри использовании УЗИ и MIBI можно выявить эктопические, а в 10% случаев– добавочные ОЩЖ. В исследовании Егшатян Л.В. и соавт. чувствительностьУЗИ в выявлении гиперплазированных желез по отношению к числу желез,найденных на операции, достигала 94,7% при 100% специфичности [ЕгшатянЛ.В. и соавт., 2012].В нашем исследовании чувствительность МСКТ составила 89,6%, для УЗИ– 61,4%, для СЦГ – 43,8%.
По чувствительности МСКТ превосходит другиеметоды топической диагностики при ВГПТ. По данным различных авторовчувствительность УЗИ колеблется от 33 до 95% [Saengsuda Y., 2012; Clark O.H.и соавт., 1985; Tominaga Y. и соавт., 1989; Diederich S. и соавт., 1991; GladziwaU. и соавт., 1992; Jeanguillaume C. и соавт., 1998; Kawata R. и соавт., 2009;Meola M. и соавт., 2011; Mohammadi A. и соавт., 2012; Егаштян Л.В.
и соавт.,2012], СЦГ – от 25,0% до 90,0%. [Vulpio C. и соавт., 2010; Hindie E. и соавт.,1999]. УЗИ и СЦГ являются наиболее изученными методами топическойдиагностики.РольМСКТостаетсянедооцененной.Лишьнесколькоисследований показывают превосходство МСКТ при выявлении измененныхОЩЖ [Takagi H. И соавт., 1983; Kohri K.
и соавт., 1992; Lee J.B. и соавт., 2015].Одной из возможных причин низких значений чувствительности УЗИявляется особенность расположения измененных ОЩЖ, мигрирующих кзади отгортани и трахеи, воздушное пространство которых затрудняет визуализацию.МСКТ разрешает данную проблему, так как воздух не является помехой дляпрохождения рентгеновского излучения. На основании данных сравнения трехметодов топической диагностики можно предположить, что МСКТ может бытьизолированоиспользованаприпланированииобъемаоперативноговмешательства при ВГПТ. На основании изучения данных чувствительности испецифичности МСКТ, размера ОЩЖ предлагается следующий алгоритм(рисунок 32):92Пациент, получающий ЗПТ.ПТГ ≥ 1000 и/илинеэффективностьконсервативной терапиии/или визуализация на УЗИОЩЖ > 1см и/иликлинические проявленияМСКТОбъем одной ОЩЖ ≥/≤ 0,6см3Объем однойОЩЖ ≤ 0,6см3SPTXВыявление добавочной ОЩЖ,недоступной для операции изшейного доступаТоракоскопическаяпаратиреоидэктомияили СтернотомияОбъем каждойОЩЖ ≥ 0,6см3TPTx + ATSPTX и/или TPTx + ATРисунок 32 – Алгоритм выбора оптимального объема хирургическоголечения больных с вторичным гиперпаратиреозомИспользовать МСКТ можно для планирования объема оперативноговмешательства при ВГПТ.
Если по результатам МСКТ выявляется хотя бы однааденома ОЩЖ расчетным объемом менее 0,6 см3, можно запланироватьвыполнение SPTX. При выявлении всех ОЩЖ с расчетным объемом более 0,6см3 целесообразно выполнять TPTx+АТ. В случае выявления аденомыдобавочной ОЩЖ, удаление которой невозможно из шейного доступа, SPTXили TPTX+AT дополняются торакоскопической паратиреоидэктомией илистернотомией с ревизией переднего средостения.93Лучшим методом для изучения анатомии измененных ОЩЖ являютсяоперативные вмешательства у пациентов с ВГПТ [Gomes E.M., 2007],поскольку само вмешательство предусматривает необходимость ревизии всехзон возможной их локализации.
Кроме того, появляется возможностьпроведения лабораторного и морфологического контроля полноценностиудаления околощитовидных желез.В исследованиях, посвященных изучению нормальных околощитовидныхжелез, добавочные железы встречаются в 2,5 - 12,3% случаев, в исследованияххирургической анатомии – 2-5%. В нашем исследовании добавочныеоколощитовидные железы встречаются с такой же частотой – 5,5%. Наиболеечасто они находятся в тимусе и тиреотимической связке, что соответствуетданным других авторов. Однако по нашим данным добавочные ОЩЖ частовстречаются в ложе основного сосудисто-нервного пучка шеи (28,5%) и втиреотимической связке (28,6%). Полученные данные говорят о том, чтоналичие добавочных ОЩЖ является следствием нарушения миграции клетокверхних и нижних ОЩЖ в процессе эмбриогенеза.В нашем исследовании, как и в работе [Butterworth Р., 1998], установленызначительные различия в локализации измененных ОЩЖ у больных с ВГПТ посравнению с таковыми у лиц, не страдающих ВГПТ.
В частности, это касаетсяизменения положения верхних ОЩЖ, которые у больных ВГПТ гораздо чащевыявляются кзади от их типичного положения. По мнению Thompson N. (1982г.), миграция измененных желез в ретро- и параэзофагеальную позициипроисходит под действием акта глотания. Большее количество нижних ОЩЖ,выявляемых в средостении по сравнению с секционным материалом, возможно,обусловлено гиперплазией желез и воздействием гравитационного фактора.На основании полученных данных об особенностях расположенияизмененных ОЩЖ при ВГПТ предложен следующий алгоритм поиска ОЩЖпри проведении оперативного вмешательства (рисунок 33 и рисунок 34).94Рисунок 33 – Алгоритм поиска измененных верхних околощитовидныхжелезНа рисунке 33 изображены места расположения измененных верхнихОЩЖ.
Зеленым цветом обозначены места самой частой локализацииизмененных ОЩЖ, желтым – частой, красным – наиболее редкой. Цифрамиобозначена последовательность поиска верхних ОЩЖ:1. Место перекреста возвратного гортанного нерва и нижнейщитовидной артерии;2. Параэзофагеальное пространство до уровня С7 – Th1;3. Задняя поверхность и область верхнего полюса щитовиднойжелезы;4. Ретрофарингеальное пространство;5. Основной сосудисто-нервный пучок шеи;6.
Гемитиреоидэктомия при условии наличия узловых образований вщитовидной железе.95Рисунок 34 – Алгоритм поиска измененных нижних околощитовидныхжелезНа рисунке 34 изображены места расположения измененных нижнихОЩЖ. Зеленым цветом обозначены места самой частой локализацииизмененных ОЩЖ, желтым – частой, красным – наиболее редкой. Цифрамиобозначена последовательность поиска нижних ОЩЖ:1. Область нижнего полюса щитовидной железы и задняя поверхностьнижнего полюса щитовидной железы;2. Область тиреотимической связки, резекция рогов тимуса;3.
Субкапсулярное расположение ОЩЖ;4. Гемитиреоидэктомия при условии наличия узловых образований вщитовидной железе.Вданномисследованиисравнивалисьдваметодахирургическойкоррекции ВГПТ, которые направлены на снижение уровня ПТГ, а не наполную его элиминацию. Выбор выполнения данных видов оперативноговмешательства основывался на рекомендациях РДО и международныхрекомендациях по ведению МКН при ХБП (KDIGO).Недостатками обоих методов хирургической коррекции ВГПТ принятосчитать возможность развития персистирующего и рецидивирующего течения96гиперпаратиреоза.
По мнению различных авторов, процент рецидивирующеготечения ВГПТ при выполнении SPTX выше, чем при выполнении TPTX+AT(3,7% - 20,0% для SPTX и 0,0 – 10,0% для TPTX+AT) [Rothmund и соавт., 1991;Gasparri и соавт., 2001; Dotzenrath и соавт., 2003; Schnider и соавт., 2012]. Вэтом исследовании данная гипотеза подтверждается, персистирующее ирецидивирующее течение ВГПТ при выполнении SPTX встречается чаще, чемпосле выполнения TPTX+AT: 5,4% и 10,8%, 3,4% и 3,7% соответственно.Отличием данного исследования от других является выделение отдельнойгруппы пациентов при выполнении TPTX+AT – группа «клиническинезначимой персистенции» - 18,4% пациентов.Достоверно больший процент персистирующего и рецидивирующеготечения ВГПТ можно объяснить особенностями выполнения SPTX: оставлениекровоснабжаемого участка ОЩЖ в пределах шеи.
Выполнение TPTX+ATнаправлено на дислокацию источника выработки ПТГ, которая не всегда можетувенчаться успехом.Lorenz K. и соавт. (2015 г.) в метаанализе работ по хирургическомулечению ВГПТ показали, что выполнение TPTX+AT является наиболеепредпочтительным по причине меньшего процента рецидивов и персистенциигиперпаратиреоза.Однаконашеисследованиепоказало,чтоболеепристального внимания заслуживает изучение отдаленных результатов:целевые значения уровня ПТГ и риск возникновения низкообменной болезникости. Достоверно больший процент пациентов (73,0%) через 1 год послевыполнения SPTX имели уровень ПТГ в пределах целевых значений посравнению с отдаленными результатами TPTX+AT, в χ2-тесте p < 0.05.
Упациентов с выполненной TPTX+AT процент пациентов с целевымипоказателями уровня ПТГ составил 47,2% через 1 год после оперативноговмешательства. Относительно высокий риск возникновения адинамическойболезни кости (снижение уровня ПТГ менее 10 пмоль/л) через 1 год послеTPTX+AT возник у 49,1% пациентов, что достоверно выше, чем у пациентов свыполненной SPTX – 16,2%, в χ2-тесте p < 0.05.97Данные, полученные при изучении отдаленных результатов, говорят опреимуществах выполнения SPTX перед TPTX+AT в виде большего количествапациентов с целевыми значениями уровня ПТГ через год после оперативноговмешательства.ТакжепреимуществомвыполненияSPTXявляетсявозможность дальнейшего снижения уровня ПТГ медикаментозной терапией.Недостатком выполнения TPTX+AT является достоверно больший процентпациентов с низкими показателями уровня ПТГ в отдаленном периоде – этипациенты имеют высокий риск возникновения адинамической болезни кости вбудущем.Таким образом, хирург всегда должен стремиться к субтотальнойпаратиреоидэктомиипривозможностиеевыполнения.Возможностьвыполнения SPTX, прежде всего, зависит от размера ОЩЖ.
Подход к больнымс ВГПТ должен быть мультидисциплинарным и включать в себя усилиянесколькихспециалистов:нефролога, хирурга испециалиста лучевойдиагностики. Коллегиальное принятие решения о выполнении оперативноговмешательства при ВГПТ может повлиять на своевременность его выполнения,и, следовательно, на объем операции.98ЗАКЛЮЧЕНИЕНесмотря на очевидную важность коррекции ВГПТ, объективнойинформации о распространенности данной патологии в России по-прежнемунедостаточно. Важным этапом в изучении эпидемиологии минеральных икостныхнарушенийвнашейстранеявилосьвключениеРоссиивмеждународный проект по изучению текущей клинической практики Dialysisoutcomes and practice patterns study (DOPPS).
Первые предварительныесообщениярабочихгруппDOPPSговорятобоченьвысокойраспространенности вторичного гиперпаратиреоза в России [Tomilina N. исоавт, 2014], однако в полной форме эти данные пока не опубликованы. Поданным регистра Российского диализного общества уровень ПТГ более 300пг/мл встречался в 2011 году более чем у 50%, а более 600 пг/мл – у 28%пациентов [Бикбов Б.Т. и соавт., 2014]. При этом информация об уровне ПТГбыла представлена только от 30% диализных центров.Данное исследование распространенности вторичного гиперпаратиреозапроисходило параллельно с DOPPS, и включало1594 пациентов отделенийдиализа.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
