Диссертация (1146670), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Этиданные могут иметь терапевтическую ценность: увеличение мышечной массы вобласти нижних конечностей и уменьшение жировой ткани в верхней части тела45и на туловище может улучшить легочную функцию у пожилых [115]. Рядисследователей выявили обратную зависимость между дыхательной функцией иразличными показателями ожирения или распределения жировой ткани: весомили индексом массы тела [49, 50, 145, 150, 174].
Процесс уменьшения мышечноймассы, ассоциированный с возрастом, или саркопения, был описан какспецифическое явление у лиц пожилого и старческого возраста Rosenberg I. в1989 году [154]. За последнее десятилетие понимание этого процесса изменилось,и к уменьшению мышечной ткани было добавлено снижение силы мышц имышечной функции [28].
Саркопения ассоциирована с такими неблагоприятнымиисходами как снижение мобильности, зависимость, падения, госпитализации исмертность [59, 78, 98, 99, 109, 147, 153, 189]. В тоже время, саркопения – этогериатрическийсиндромиважныйкомпонентхрупкости.СогласноМеждународной рабочей группе по саркопении (International Working Group onSarcopenia) диагноз саркопении должен основываться на скорости ходьбы имышечной массе [78, 153]. Скорость ходьбы в большей части определяетфизическое функционирование и является частью краткого теста по физическомуфункционированию, так называемому SPPB – short physical performance battery.Показано, что ОФВ1 сильно связан с физическим функционированием у пожилыхпациентов с ХОБЛ, и эта связь сильнее, чем с составом тела [47].
У женщинпоказатель ОФВ1 независимо связан со скоростью ходьбы на дистанции 4 метра.Каждые 100 мл снижения ОФВ1 увеличивают на 0,15 секунд время преодолениядистанции 4 метра [164]. Шанс самооценки в невозможности выполнения тестафизического функционирования был на 8% выше у тех пациентов, у коговыявлялосьснижение ОФВ1 на каждые 100 мл [164]. Применяя методыантропометрии, оценку физического функционирования, измеряя силу кисти иокружности плеча, голени и бедра, вместе с измерением толщины кожной складки(калиперометрией), уже на амбулаторном этапе можно выявлять пациентов ссаркопенией и высоким риском неблагоприятных событий. Исследованийпосвященных связи легочной функции и функционального статуса у лицпожилого возраста в отечественной литературе нет. Актуальность таких работ46очевидна,таккаквыявлениеэтойсвязипозволяетпрогнозироватьнеблагоприятные события и исходы у лиц пожилого и старческого возраста.1.6 Комплексная оценка здоровья у пожилых – содержание и методы.Обоснование ее проведения.
Использование параметров комплексной оценкидля прогнозаНачало развития и обоснования современной комплексной гериатрическойоценки уходят к 1935 году к работе врача Марджори Уорен в Великобритании[123, 190]. М. Уорен создала эту концепцию, работая в крупном госпитале,который был переполнен прикованными к постели зависимыми от постороннейпомощи одинокими пожилыми пациентами.
Она отметила, что эти пациенты,имея множество нарушений, тем не менее, с помощью определенныхреабилитационных мероприятий могут стать независимыми и во многих случаяхвновь жить самостоятельно дома [123, 190]. Комплексная гериатрическая оценкаполучила обоснование эффективности в метанализе A. Стака с соавт. в 1993 году,когда было показано, что реабилитационные программы, базирующиеся на этойконцепции, на 18% снижали смертность, и на 25% увеличивали вероятностьпоследующего независимого проживания пациентов в своих домах [170]. Такиереабилитационные программы, чтобы они были клинически и экономическиэффективными, должны применяться у пожилых с высокой вероятностью рисканеблагоприятных исходов, снижения функционального статуса, зависимостью[38, 155, 156].
Комплексная гериатрическая оценка представляет собоймеждисциплинарныйдиагностическийпроцесс,цельюкоторогоявляетсяобъективное изучение медицинских, психологических и функциональныхпроблем пожилого человека [38, 135, 156]. Комплексная оценка можетпроводитьсяна различныхэтапахоказаниямедицинскойпомощи,какстационарном, так и амбулаторном. Комплексная гериатрическая оценка является47эффективной, если включает, кроме диагностики, мероприятия, направленные налечение, социальную и медицинскую реабилитацию для улучшения состоянияздоровья и качества жизни пожилых людей [38].1.7 Показатели легочной функции, как независимые факторы прогнозазаболеваемости и смертности среди пожилыхВ ряде публикаций последних лет [69, 70, 102, 107, 138, 162,169] показано,что показатели ФВД, полученные в результате спирометрии, помимо высокойдиагностической ценности, могут свидетельствовать и о прогнозе.
Некоторыеавторы показали, что снижение показателей ОФВ1 и ФЖЕЛ ассоциируется сповышенной заболеваемостью [102] и смертностью [69, 70, 102, 107, 138, 162,169]. Возрастные изменения легочной функции являются клинически значимыми,обуславливая ее ухудшение и увеличение смертности [69, 70, 102, 107, 169].Какпоказановразличныхисследованиях,неудовлетворительныепоказатели ФВД являются фактором прогноза общей смертности, а такжесмертности от онкологических заболеваний [107, 169]; болезней легких [69],сердечно-сосудистых заболеваний [69, 70, 94, 102, 107, 169] и острого нарушениямозгового кровообращения [94]. В то же время ряд исследователей считает, чтоэто соотношение может отражать эффект от курения сигарет, болезнейдыхательных путей или других имеющихся заболеваний [69, 70, 102, 107, 138].В работе Vaz Fragoso C. с соавт.
В 2011 г. показано, что использованиеметода LMS для диагностики нарушения вентиляции по обструктивному типу ивыявления рестриктивных изменений в виде снижения ФЖЕЛ, достоверноулучшает точность прогноза риска смерти и вероятности развития респираторныхсимптомов, в отличие от других методов оценки респираторных показателей[187]. Так, например, традиционное использование критерия обструктивныхнарушенийвентиляциивсоответствиисрекомендациямиГлобальной48инициативыпоХОБЛ(GOLD)преувеличиваетчастотубронхиальнойобструкции, а использование значения показателя ФЖЕЛ, равного 80% должнойвеличины, для диагностики рестриктивныхнарушений – недооценивает ихраспространенность [184].Низкое значение показателя пиковой скорости выдоха (ПСВ) былонезависимым фактором риска госпитализаций у пожилых [152].
Roberts M.H. ссоавт. было показано, что низкое значение ПСВ ассоциировано с наличиеминсульта в анамнезе, стенокардии напряжения, тахикардии [56]. В исследованииCook N.R. с соавт., включавшем 3812 человек старше 65 лет, было установлено,что этот показатель является прогностическим фактором риска 5-летнейсмертности, даже с поправкой на анамнез курения, возраст и демографическийфактор [56].Таким образом, оценка взаимосвязи показателей функции внешнегодыхания, которые могут быть легко получены с помощью спирометрии, ипрогноза, представляется важной актуальной задачей, особенно в условияхвысокой заболеваемости и смертности в российской популяции.1.8 Использование спирометрических показателей для выявления лицпожилого и старческого возраста с высоким риском развитиянеблагоприятных вариантов старенияРазличныегеронтологическиеисследования,атакжеприменениекомплексной гериатрической оценки состояния пожилого человека в течениенескольких десятилетий позволили понять, что существуют различные вариантыстарениячеловека[79,142,168].Неблагоприятныйвариантстарения,получивший название frailty в международной литературе, и такие названия, как«хрупкость», «старческая астения» в русскоязычных публикациях, определяетсякак«возрастныефизиологическиеизмененияспотерейорганногои49функционального резерва, которые ведут к ранимости, неблагоприятныммедицинским и функциональным исходам» [37, 77].
Таким образом, концепция«хрупкости» позволяет выявить пожилых, находящихся в группе риска развитиянеблагоприятных исходов [184].Признаки хрупкости, ее маркеры изучались в работах Fried L., Puts M.,Slaets J. [79, 142, 168]. В некоторых моделях [142] было показано, чтоопределенные показатели функции дыхания являются маркерами хрупкости, т.е.включение этих показателей в комплексную оценку состояния здоровья пожилогочеловека позволяет с более высокой вероятностью определить возможнуюуязвимость пациента, риск развития у него неблагоприятных исходов. К такимпоказателям относится показатель ПСВ [142]. В частности, Puts M.
с соавт.показал, что ПСВ менее 290 л/мин или его сокращение на 35 л/мин за трехлетнийпериод были достоверными маркерами хрупкости.В более поздних исследованияхC. VazFragoso исоавт. [184]продемонстрировали тесную связь нарушений функции дыхания и смертности.Анализ проводился у более чем 3500 участников в возрасте от 65 до 80 лет.Признаками хрупкости считали мышечную слабость, нежелательную потерю ввесе,замедлениескоростиходьбы,низкуюфизическуюактивность,эмоциональное снижение. Оказалось, что участники с признаками хрупкости в 1,4разачащекокончаниюнаблюденияимелиухудшениереспираторныхпараметров. В то же время, те, кто отличался неудовлетворительнымипоказателями функции дыхания в начале наблюдения, в полтора раза чащестановились хрупкими.
Смертность же была в три раза выше у тех участников,которые имели признаки хрупкости и одновременно нарушения функциидыхания.Таким образом, показатели функции внешнего дыхания имеют сильнуюсвязь с прогнозом, и позволяют определить тех лиц пожилого и старческоговозраста, которые находятся в группе риска неблагоприятного старения.50Такие исследования в нашей стране не проводились, поэтому изучениеданной проблемы представляется крайне актуальным и важным как для теории,так и для практики.1.9 ЗаключениеАнализ отечественной и зарубежной литературы показал, что в настоящеевремя ведется много исследований по изучению связей функции внешнегодыхания и других показателей здоровья, прогностического значения параметровфункции внешнего дыхания, использованию различных референсных величин.Особое внимание уделяется популяции лиц пожилого и старческого возраста.В отечественных публикациях недостаточно данных об особенностяхстарения дыхательной системы, клинических и индивидуальных характеристикахлиц пожилого и старческого возраста с изменениями функции внешнего дыхания.Исключительноактуальнымипредставляютсяисследованияповыполнимости спирометрии пожилыми, оценке факторов, которые способствуюти препятствуют выполнению спирометрического исследования у лиц пожилого истарческого возраста в условиях первичной медицинской помощи.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
