Диссертация (1146670), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Таким образом, представляется актуальным оценить,какиефакторыспособствуют,акакие–препятствуютвыполнениюспирометрического исследования у лиц пожилого и старческого возраста вусловиях первичной медицинской помощи.1.2.2 Показатели функции внешнего дыханияДля оценки ФВД большую роль играют несколько показателей, получаемыхвовремяспирометрическогоисследования.Основнымивысоковоспроизводимыми при повторных исследованиях являются ОФВ1, ФЖЕЛ [127].36Поэтому оценка данных показателей наиболее часто используется вэпидемиологических, диагностических и клинических исследованиях. ОФВ1может служить фактором прогноза неблагоприятных исходов у взрослых,повышения общей смертности, инвалидности и хрупкости [69, 94, 139, 162, 165,184].Былинайденывзаимоотношениямеждусистемнымвоспалением,обусловленным заболеванием почек, и легочной функцией.
Так, Marcelo MazzaNascimento с соавторами описывает обнаруженную достоверную отрицательнуюкорреляцию между сниженной функцией почек, степенью системного воспаленияи ОФВ1 и ФЖЕЛ, а также сниженной выживаемостью и показателями функциивнешнего дыхания, установленными с помощью многофакторного анализа [132].АлистерД.исоавт.оцениливозможностьпрогнозированияпослеоперационной смертности и длительность стационарного лечения упациентов кардиохирургического отделения [124].
В данном исследовании былопоказано, что сниженный показатель ОФВ1 связан как с более длительнымпребыванием пациентов в стационаре, так и с повышенным риском смертельногоисхода после кардиохирургических операций. По данным Friedman, былаобнаружена связь между легочной функцией и частотой инфаркта миокарда ивнезапной смерти [62]. Исследований подобной зависимости и связи в российскойлитературе не обнаружено, поэтому представляется исключительно актуальнымизучение корреляции между респираторными показателями, неблагоприятнымиисходами и смертностью от различных причин.ВклиническойпрактикевеличиныОФВ1,ФЖЕЛидругихспирометрических параметров выражаются как в абсолютных значениях, так и впроцентах от должных значений [21].
Должные значения рассчитываются взависимости от возраста, пола, роста и этнической принадлежности у некурящихздоровых людей [21]. Несмотря на давнюю историю спирометрии и большоеколичествоисследованийпофункциилегких,некоторыевопросыобиспользовании должных величин остаются дискутабельными [92, 128, 129]. Былопроведено множество международных популяционных исследований для того,37чтобы определить и рассчитать нормальные значения спирометрическихпоказателей [9, 75, 91].1.2.2.1 Должные величины по Р.Ф.
Клементу. Проблема использования должныхвеличин у лиц старше 70 летВ России наиболее часто используется система должных величин Р.Ф.Клемента и соавт. [9]. Она введена с 1984 года и используется по настоящее время[9]. Таблицы должных величин рассчитаны только для лиц от 6 до 70 лет, а длялиц 71 года и старше они неприменимы [9]. В таблицах спирометрические данныеинтерпретируются в соответствии с градациям нормальных значений иснижением основных показателей в процентах от должной величины.
Всеговыделяют 10 градаций: первые 3 градации относят к норме, а остальные 7градаций – отклонения от нормы: от очень легкого до крайне резкого снижения.Других популяционных исследований для расчетов должных величин в России непроводилось, поэтому для лиц пожилого возраста традиционно используются«Таблицы должных величин» Р.Ф. Клемента и соавт.
Отсутствие подобныхрасчетов для лиц старше 70 лет требует использования других нормативов.Такие нормативы позволяют рассчитать концепция «нижняя границанормы» и метод расчёта должных величин «лямбда (λ)-му (µ)-сигма (σ), (LMS)».Концепция«нижняяграницанормы»былапредложенаАмериканскимторакальным обществом в 1991 году [32].
Согласно этой концепции, 95%здорового населения имеют «нормальные значения» любого теста. Нижняяграница нормы (НГН, LLN, low limits of normal) – это пороговая величина,которая встречается только у 2,5% здоровых людей, верхняя граница нормывстречается также у 2,5% здоровых людей. Это соответствует понятию«нормального статистического распределения».
Однако клиницисты пришли ксогласию, что в условиях клинической практики, во избежание гипер- игиподиагностики нарушений целесообразно включать не по 2,5%, а по 5%здоровых лиц, имеющих значения нижней и верхней границы нормы. В то жевремя в эпидемиологических исследованиях для соблюдения методологическойточности рекомендуется в границы нижней и верхней пороговой величины38включать по 2,5% значений [144]. В настоящее время НГН в респираторноймедицине – это индивидуальный показатель дыхательного параметра, которыйимеет здоровый некурящий индивидуум.
Использовать значения НГН на уровне5 перцентиля рекомендуется как АТО, так и ЕРО [137].Метод расчёта должных величин «лямбда (λ)-му (µ)-сигма (σ), (LMS)» былпредложен в 2011 году [186]. У здоровых некурящих людей показателиспирометрии изменяются в зависимости от возраста, роста, пола и этническойпринадлежности.Z-показатель, или индекс СО (стандартного отклонения) – является меройотклонения от среднего, выраженной в единицах СО. Использовать z-показательнеобходимо для того, чтобы несравнимые распределения привести к одномумасштабу,чтопозволяетнапрямуюсравниватьранеенесопоставимыепеременные.
Участок нормальной кривой, заключенный между z = -1,64 и z =+1,64, содержит 90% всех случаев, а участок между z = -1,96 и z = +1,96, содержит95% всех случаев. Для расчета z-показателя и был предложен метод lambda-musigma (LMS). С его помощью удалось описать нормальную, ассоциированную свозрастом функцию легких. По сути, получаемый методом LMS, z-показательвключает: медиану (µ), которая означает, как спирометрические переменныеменяются в зависимости от предикторных переменных (возраст и рост);коэффициент вариации (σ), который моделирует разброс референсных величин ивносит поправки для неоднородной дисперсии; ассиметрию (λ), котораямоделирует отклонение от нормы.
Метод LMS значительно улучшает расчетспирометрических z-показателей, по сравнению с раннее использованнымирасчетами, основанными на повсеместно принятой множественной регрессии[182, 185], включая некорректное предположение, что референсные величиныраспределены нормально и имеют постоянные значения в течение жизни дляотдельно взятого человека [166, 167]. Величина LMS LLN5 (нижняя границанормы на уровне 5-го перцентиля распределения) не только обоснованаматематическими доводами, но может иметь документированную ассоциацию сосниженной дыхательной функцией [183]. Таким образом, ограничение скорости39воздушного потока определяется, как снижение отношения ОФВ1/ФЖЕЛ менееНГН на уровне 5-го перцентиля распределения, с z-показателем равным -1,64.1.2.2.2 Должные значения GLI-2012, согласно Глобальной инициативе поизучению функции легких (GLI, http://www.lungfunction.org)В 2012 году Глобальная инициатива по изучению функции легких (GLI,http://www.lungfunction.org), при поддержке шести крупных респираторныхсообществ, предложила к использованию уравнения для расчета референсныхзначений, получаемых при спирометрии [144].
Полученные референсныезначения охватывали не только максимально возможное число этнических групп,но и возраст от дошкольного до пожилого. В данной работе участвовали врачи,научные работники, технический персонал, инженеры по информационнымтехнологиям и производители оборудования. В исследовании участвовало 72медицинских центра в 33 странах. Для исключения ошибок в расчетах былпроведен строгий отбор данных для сохранения репрезентативности выборки, этиданные и вошли в окончательные расчеты. Для окончательного анализа былиотобраны данные от 31856 мужчин и 42331 женщин, их возраст составил от 2,5 до95 лет.
Благодаря современным статистическим методам были созданы уравнениядля расчета должных значений для разных этнических групп, в возрасте от 3 до 95лет. При этом была установлена зависимая от возраста величина нижней границынормы (НГН, LLN). В свою очередь рассчитанные z-показатели для различныхреспираторныхпараметров,позволяютинтерпретироватьрезультатыисследований независимо от возраста, роста, пола и этнической группы.Полученные рекомендации по использованию системы должных величин GLI–2012 были одобрены к применению шестью крупными международнымиреспираторными обществами, такими как ЕРО, АТО и другими.Данное исследование установило, что значение показателя НГН (LLN 5%, z= -1,64), как пороговая величина для показателей ОФВ1, ФЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ,более вероятно может быть связано с заболеванием, чем традиционные должныезначения для показателей ОФВ1, ФЖЕЛ менее 80% и фиксированного значениядля отношения ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 [86].401.2.2.3 Проблема использования ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70 (критерий Глобальнойинициативы по ХОБЛ (GOLD) для постановки диагноза ХОБЛ у пожилыхВ настоящее время эксперты GOLD [86] рекомендуют использоватьфиксированное значение ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70 для подтверждения бронхиальнойобструкции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
