Диссертация (1146670), страница 6
Текст из файла (страница 6)
[80]. С техпор, за последние 30 лет, было опубликовано более 100 научных трудов,посвященныхизучениюреспираторныхпараметров,какпредикторовзаболеваемости и смертности у населения в целом, у лиц с различнымилегочными заболеваниями и различных профессий [139].Этот вид исследования функции дыхания выполняется при помощистационарных и портативных спирометров. Очень важно, что портативныеспирометры могут быть использованы, как при амбулаторном обследовании вусловиях медицинского учреждения, так и на дому у пациента, при ограниченнойспособностиксамостоятельномупередвижению,посколькувпрактикеобследования пожилых людей медицинские работники часто встречаются сотказом от обследования в амбулаторном медицинском учреждении именно попричине ограниченной способности к передвижению.
Современные портативныеспирометры просты в использовании, результаты, получаемые с их помощью,сравнимы со стационарным оборудованием [114]. Они оснащены новейшимитурбинами для измерения скорости потока и легочных объемов, имеютэлектронную заводскую калибровку. Стандартизация спирометрии позволяетунифицировать проведение данного исследования, содержит четкие критерии еговыполнения для получения надежного результата [127]. Использование этого31диагностического метода может увеличить вдвое или даже более частотувыявления ХОБЛ [40].
Кроме того, использование спирометрии позволяетвыявитьзаболеваниенараннейстадии,когдасимптомыявляютсянемпецифичными [22].Согласно мнению экспертов и современным клиническим рекомендациям«Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хроническойобструктивной болезни легких (GOLD)» [86], основным методом диагностикиХОБЛ, золотым стандартом является именно спирометрия. С ее помощью нетолько верифицируется диагноз, но и определяется стадия заболевания [86],оцениваетсяобратимостьнарушений,прииспользованииразличныхлекарственных препаратов [172].Однако в практическом здравоохранении частота применения спирометриив диагностике ХОБЛ не превышает 30-50% [101]. Российские авторы отмечают,что при проведении спирометрии в первичной медицинской сети интерпретациярезультатов пока еще недостаточно совершенна [6].
Использование спирометриив качестве скринингового исследования в различных популяциях позволяетоценитьраспространенностьдыхательныхнарушений,вчастности,пообструктивному типу [42]. Так, по данным Страбыкиной П.Е., спирометрия, какскрининговый метод позволяет выявлять группу лиц с начальными проявлениямиНВОТ, наиболее перспективных в отношении прогноза и лечения [22].
Также вданном исследовании было установлено, что доля новых случаев НВОТ(ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%), выявленных с помощью спирометрии, в популяциисоставила 6,2%.Однако крупных исследований, позволяющих оценить распространенностьи заболеваемость с нарушениями вентиляции по обструктивному типу, пока ещенедостаточно, поэтому исследования подобного типа в различных популяциях, сучетом возраста участников, являются крайне актуальными.В 1979 году Американское торакальное общество (АТО) выработалокритерии, соблюдение которых позволяет считать результаты спирометриинадежными.Вдальнейшем,присовместнойработесЕвропейским32респираторным обществом (ЕРО), эти критерии были обновлены в 2005 году.Спирометрическое исследование выполняется согласно критериям АТО/ЕРО,соблюдение которых позволяет получить качественный результат [127]. Припроведении спирометрии происходит оценка получаемого результата, как вовремя маневра, так и между ними [127].Во время маневра учитывают отсутствие артефактов на спирометрическойкривой, хорошую скоординированность – точку начала выдоха и его достаточнуюпродолжительность.Отдельныеспирограммы,соответствующиеданнымусловиям являются приемлемыми, их должно быть не менее трех.
Междуманеврами результат спирометрии считается воспроизводимым, если дванаибольших показателя ФЖЕЛ различаются не более, чем на150 мл (если ФЖЕЛ≤ 1 л, разница не должна превышать 100 мл) и два наибольших показателя ОФВ1различаются не более, чем на 150 мл [127].Следует отметить, что спирограммы с артефактами после первой секундыманевра форсированного выдоха, при соблюдении прочих условий, являютсяпригодными для интерпретации [127].Достижение приемлемого результата при выполнении спирометрическогоисследования требует усилий, как от исследователя, так и от пациента.Способность пожилых пациентов качественно выполнить исследование играетбольшуюроль.Спирометриятребуетвыполнениясерииутомительныхдыхательных маневров: максимально глубокого вдоха, энергичного быстрого иполного выдоха [127].
Недостаточные усилия на любом этапе выполненияманевра форсированного выдоха могут приводить к неправильной интерпретациирезультата. Именно эта причина нередко служит поводом для отказа применятьспирометрическоеисследованиеупожилых.Поданнымразличныхопубликованных международных исследований, 50-90% пожилых людей могуткачественно выполнить спирометрию [36, 62, 73, 111, 140 ,163]. С другойстороны, как отмечают авторы [36], трудности при выполнении спирометриивстречаются в 9 из 10 случаев, а тяжесть лёгочного заболевания, молодой илипожилой возраст, статус курения не оказывают влияния на получение данных33высокого качества.
В некоторых публикациях было показано, что лица 75 лет истарше, живущие дома, не могли качественно выполнить спирометрию в 12%случаев,аоколо49%стационарныхпациентов,имеющихпризнакинеблагоприятного старения, не были способны выполнить тест качественно [30,36]. Кроме того, по данным зарубежных авторов, на выполнимость спирометриимогут оказывать влияние образование пациента, его когнитивная функция, силамышц, психоэмоциональный статус, в частности, отсутствие или наличиедепрессии [36, 62, 73, 111, 163]. Дефицит массы тела или ожирение такжедостоверно затрудняют получение качественных результатов [111].
Как отмеченовмеждународныхпубликациях,наиболеечастойпричинойполученияспирометрических данных низкого качества являлась когнитивная дисфункция[69, 74-77]. И хотя она выявлялась разнымиисследованиях,взаимосвязьмеждуметодамив различныхнеудовлетворительнымкачествомспирометрических данных и нарушениями познавательных функций оставаласьчеткой [29, 30, 36, 44, 140].Таким образом, выявление возможных причин неудовлетворительногокачества спирометрии до исследования будет способствовать получениюрезультатов более высокого качества. В связи с этим следует упомянуть окомплексной оценке состояния здоровья пожилых пациентов, в ходе которойустанавливаются признаки психоэмоциональных и когнитивных нарушений.Целесообразно было бы проводить спирометрию в комплексной оценке состоянияздоровья пожилого человека, тем более, что одна из широко распространенныхмоделей хрупкости – модель Puts – включает и спирометрические показатели[142].В исследовании «Респираторное здоровье у пожилых» (SARA, SAlute Respiratorianell'Anziano), в котором участвовали лица 65 лет и старше, было показано, чтокогнитивная дисфункция, более низкая дистанция, пройденная в тесте 6минутной ходьбы и низкий уровень образования являются независимымифакторами, препятствующими получению спирометрии высокого качества [36].34Предполагается также, что хорошее выполнение спирометрии зависит в первуюочередь от того, кто ее проводит, или насколько хорошо обучен персонал [73].Отмечено, что на проведение спирометрии у пожилых пациентовзатрачивается вдвое больше времени, чем у лиц молодого и среднего возраста[140].
Поэтому представляется важной демонстрация маневра форсированноговыдоха перед его выполнением, что может сократить время, отведенное наисследование [72]. Зачастую от опыта и терпения исследователя зависитправильность выполнения спирометрии. В связи с этим в литературе обсуждаетсявопрос, возможно ли добиться качественного выполнения спирометрии, когда вроли исследователя выступает медицинская сестра, специально подготовленнаядля этого [54, 63]. По мнению некоторых авторов, выполнение этойдиагностической процедуры можно доверить специально обученной медицинскойсестре, особенно в том случае, когда используются портативные спирометры [63].В разных странах не существует специального сертифицированного обучения длямедицинских сестер или другого медицинского персонала, позволяющего импроводить спирометрию в амбулаторных условиях.
В настоящее время доступносовременное оборудование, которое указывает в автоматическом режиме наошибки при проведении маневра для улучшения качества спирометрии, однакопри этом требуется контроль обученного и имеющего опыт в данной областиспециалиста [63].Как отмечают некоторые авторы, в первичной медицинской помощиспирометрия используется недостаточно, существует мнение, что персоналупервичной медицинской помощи не хватает квалификации для ее выполнения иэто может приводить к получению исследований низкого качества [68, 118].Однако и в условиях специализированной лаборатории качество исследованияможет быть низким [159], если на него влияют возраст пациента, его когнитивныеспособности, неудовлетворительная сила мышц.В публикациях отечественных авторов нам не встретился анализ условийвыполнимости спирометрии для лиц пожилого и старческого возраста, чтотребует дополнительных исследований этой проблемы.35Однако трудности при выполнении этого диагностического исследованияотмечаются.
Так, Лазебник Л.Б. [11] отмечает, что трудности при выполненииспирометрии у пожилых пациентов связаны с нарушением когнитивных функций,плохимнастроением,нежеланиемсотрудничатьвследствиевозможныхпсихоэмоциональных нарушений. Однако спирометрия характеризуется автором,как наиболее простой и выполнимый для лиц пожилого и старческого возрастатест в ряду остальных функциональных исследований в пульмонологии [11].Известно, что в России спирометрическое исследование в амбулаторныхусловиях выполняет средний медицинский персонал, в частности такая работаналажена в районных центрах здоровья, а расшифровкой полученных данныхзанимается врач-специалист [17].Таким образом, по данным различных исследований можно определитьвозможныефакторы,которыеспособствуютполучениюрезультатовобследования высокого качества результатов спирометрии:– хорошо обученный специалист, выполняющий исследование [73];– более молодой возраст пациента [43];– хорошее состояние когнитивных способностей пациента [44];– тренированность или выносливость пациента [35];– отсутствие у него ожирения или БЭН [111].Разнообразиеоценокнепозволяетсформулироватьоднозначныерекомендации, тем более что в условиях российской популяции лиц пожилого истарческоговозраста,живущихвдомашнихусловиях,выполнимостьспирометрии не изучалась.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
