Диссертация (1146670), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Ранее взарубежных публикациях неоднократно упоминалось о связи между когнитивнойдисфункцией и выполнимостью спирометрии [30, 36, 44, 62, 111, 140]. Это былоподтверждено и в нашем исследовании, где когнитивная дисфункция (суммарноечисло баллов в 24 и менее по мини-тесту умственных способностей) оставаласьнезависимым предиктором получения спирограмм низкого качества, даже споправкой на пол, возраст, ИМТ, зависимость от посторонней помощи, наличиепсихоэмоциональных нарушений и показатели физического функционирования.91Таблица 41 – Связь между когнитивной дисфункцией и спирометрией низкогокачества, многофакторный анализХарактеристикиПервый скринингВторой скринингОШ (95% ДИ)PОШ (95% ДИ)PРазличнаякогнитивнаядисфункция2,24(1,45 – 3,47)< 0,0010,82 (0,38 – 1,74)0,60Возраст1,03 (0,99 – 1,06)0,171,01 (0,94 – 1,08)0,82Женский пол1,00 (0,57 – 1,75)1,00,50 (0,20 – 1,25)0,14ИМТ1,02 (0,96 – 1,04)0,910,99 (0,92 – 1,06)0,700,64 (0,38 – 1,06)0,080,78 (0,25 – 2,46)0,670,98 (0,4– 1,01)0,190,90 (0,83 – 0,97)< 0,010,98 (0,92 – 1,05)0,660,98 (0,86 – 1,11)0,740,96 (0,62 – 1,51)0,871,87 (0,81 – 4,28)0,14Зависимые отпостороннейпомощи (индексБартел)Сила пожатия,среднее значениедля обеих кистей(даН)Тест физическогофункционирования(общий балл)Подозрение надепрессию(гериатрическаяшкала депрессии)ОШ: отношение шансов; ДИ: доверительный интервалПочти все исследования, посвященные выполнимости спирометрии упожилых, демонстрировалисвязь между когнитивныминарушениямииспирометрией низкого качества, хотя определение когнитивной дисфункцииразличалось в исследованиях.
Большая часть обследованных в данныхпубликациях имели гериатрические или респираторные проблемы, наблюдались встационаре или амбулаторно [30, 36, 44, 62, 111, 140]. В нашем исследованииучастники были из свободно живущей популяции, и отбирались для участияслучайным образом. В одной из публикаций связь между плохим выполнениемспирометрии и суммой баллов по мини-тесту умственных способностей была неустановлена [163]. В это исследование вошло небольшое число участников (36женщин и 29 мужчин), посещающих центр для пожилых людей и, несмотря на92отсутствие связи с суммой баллов по мини-тесту умственных способностей,сообщалось о связи невозможности получения спирометрии высокого качества сдвумя другими тестами, направленными на оценку внимания и скоростимышления: тест на сопоставление символов и цифр и тест с построениеммаршрута [163].Полученные нами данные важны для того, чтобы повысить использованиеспирометрического обследования на амбулаторном этапе.
Пока еще исследованиефункции внешнего дыхания на амбулаторном этапе используется недостаточно,особенно у пожилых пациентов [101]. Существует предубеждение, что пожилыенемогутвыполнитьспирометрию.Деловтом,чтовыполнениеспирометрического маневра требует усилий, как от исследователя, так и отпациента.Зачастуюпоследовательностьпожиломудействийичеловекудобитьсябываетотнегосложночеткогообъяснитьвыполненияинструкций.
Не всегда исследователю хватает терпения и выдержки. Однако, какпоказалонашеисследование,именнонедостаточностьюиспользованияспирометрии для диагностики обструктивных болезней легких можно объяснитьстоль выраженную гипердиагностику ХОБЛ, отраженную в амбулаторных картах,и, с другой стороны, гиподиагностику у реальных пациентов. Число новыхслучаев бронхиальной обструкции, установленных у наших участников,составило 60% от всего количества случаев НВОТ, определенного какОВФ1/ФЖЕЛ < 0,70, в выборке. Кроме того, во время второго обследованиякогнитивная дисфункция не являлась предиктором спирометрии низкогокачества, так как все участники уже были тренированными, что согласуется и сданными Bellia V. [35].
Следовательно, регулярное выполнение спирометрии попоказаниям будет способствовать получению результатов хорошего качества упожилых людей за счет тренированности участников.Таким образом, проведенное нами эпидемиологическое исследованиеслучайной выборки лиц 65 лет и старше продемонстрировало возможностьвыполнения спирометрии по критериям высокого качества в большой долеслучаев: от 75 до 86%. Достоверно доказанными препятствиями к получению93качественных результатов являлись когнитивные нарушения (оценка по минитесту умственных способностей в 24 балла и менее) и сниженная мышечная сила.Использование спирометрии в комплексе мероприятий по оценке состоянияздоровья пожилого человека позволяет заранее предположить возможностьнеудовлетворительного качества спирометрических показателей, и направитьусилияналиквидациюэтихпрепятствий:использоватьтренировкуспирометрического маневра для испытуемого, более тщательно разъяснятьпоследовательность действий.3.2 Особенности распространенности заболеваний, сопровождающихсянарушением вентиляции по обструктивному типуПо данным некоторых исследований, распространенность ХОБЛ, которая,по разным оценкам, так же, как снижение ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70, составляет от 5 до27% в зависимости от страны, пола и возраста участников [116, 131, 160].
Внашем исследовании НВОТ, определяемый как снижение ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70,было выявлено в 20% и 24,9%случаев в первом и втором скрининге,соответственно, и достоверно чаще в старшей возрастной группе, что такжесогласуется с данными международных публикаций [116, 160].НВОТ достоверно чаще выявлялось у мужчин в старшей возрастной группе,что связано, скорее всего, с более высокой распространенностью курения.
Внашем исследовании мужчины курили чаще, чем женщины. Курение сигарет –важный фактор риска развития ХОБЛ, в то же время респираторные симптомы иснижение легочных объемов у курильщиков сигарет наблюдаются чаще посравнению с некурящими [71, 104, 173].Как показал анализ результатов нашего исследования, участники с НВОТ неимеют особых клинических характеристик, которые бы помогли врачу общейпрактикинаамбулаторномэтапеустановитьдостовернозаболевание,94сопровождающеесянарушениемвентиляции.Частотасопутствующихзаболеваний достоверно не различалась у больных с НВОТ и без него, кроме СД,который у участников второго скрининга с НВОТ встречался достоверно реже(р=0,02). С другой стороны, наше исследование показало, что даже наличиеодышки, являющейся симптомом вентиляционных нарушений, не позволяетврачу достоверно установить диагноз без применения спирометрии. Одышка всоответствии с опросником MRC при первом обследовании участников былавыявлена у 68,8% лиц с ОФВ1/ФЖЕЛ ≥ 0,70, и у 77,3% с ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70.
В тоже время, участники с НВОТ (ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70) не отметили наличие одышкив 22,7% случаев. Схожие данные были получены и для второго скрининга.Многофакторный анализ с поправкой на пол и возраст у участников первогоскрининга показал, что частота одышки была достоверно одинаковой как у тех,кто имел НВОТ по показателю ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70, так и у тех, кто имелнормальную скорость воздушного потока.
Правда, частота легкой одышки былавыше у тех, кто имел НВОТ при оценке с использованием НГН. Обследование спомощью эхокардиографии показало, что у 107 человек с одышкой (67,1%) былаустановлена дисфункция миокарда, которая могла быть причиной одышки(таблица 42). Причем частота одышки как у лиц с дисфункцией миокарда, так ибез нее, достоверно не различалась.Таблица 42 – Частота одышки у участников с дисфункцией миокардаПараметрДисфункция миокардаPнет, n=46есть, n=167Нет одышки13 (28,3)60 (35,9)0,43Легкая одышка23 (50,0)70 (41,9)0,41Средняя одышка5 (10,9)23 (13,8)0,41Тяжелая одышка4 (8,7)10 (6,0)0,75Очень тяжелаяодышка1 (2,2)4 (2,4)0,63По данным мета-анализа, посвященного распространенности и причинамодышки у пожилых людей, отмечено, что данный симптом очень широко95распространён у лиц пожилого и старческого возраста.
В данном обзореуказывалось только на одно исследование, раскрывающее причины одышки: 42%всех случаев одышки были легочной природы, 19% были связаны с заболеваниемсердца, 9% с сочетанием патологии сердца и легких, 18% приходилось на другиепричины, и 12% случаев одышки остались без объяснения [181].Таким образом, появление одышки у лиц пожилого и старческого возраста,которая является неспецифичным симптомом, требует безусловного примененияспирометрического исследования или другого способа оценки функции внешнегодыхания, для установления ее возможной причины.В нашем исследовании была показана также важность использованияпоказателей «нормы», или референсных значений для пожилых людей.
Так, припримененииобщепринятогопоказателянарушениявентиляциипообструктивному типу ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 , рекомендуемого «Глобальнойинициативой по хронической обструктивной болезни легких (GOLD)» [86], мыустановили, что доля лиц с таким значением в первом и втором скрининге,составила 20 и 24,9% соответственно. Однако, применив значение показателя всоответствии с концепцией НГН, мы обнаружили, что доля лиц с НВОТ гораздоменьше, и составляла 4,5 и 8,8%, соответственно в первом и втором скрининге.Эти находки также согласуются с результатами других авторов, подчеркивавших,что использование показателя ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 ведет к гипердиагностикеограничений воздушного потока [128, 171, 182, 186]. Известно, что с возрастомэтот показатель снижается [117], поэтому использование данного критерия длялюдей всех возрастов может приводить к гипердиагностике НВОТ у пожилых [74,171].
Так, Szanto O. с соавт. на основе данных, полученных у 1092 участников 60лет и старше, из свободной популяции в южной части Швеции в рамках проектаSNAC (The Swedish National study оon Aging and Care; Национальное Шведскоеисследование по проблемам старения и ухода) показали, что использованиекритерия ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 для определения нарушения вентиляции пообструктивному типу ведет к гипердиагностике этого состояния у пожилых и96недооценке у молодых и рекомендуют для диагностики НВОТ использоватьзначение ОФВ1/ФЖЕЛ менее НГН.Полученные нами результаты по частоте НВОТ у пожилых требуютдальнейшего углубленного изучения данной проблемы.В проведенном исследовании также была продемонстрирована важная рольспирометриивамбулаторнойпрактикедлясвоевременноговыявленияобструктивных нарушений.По данным амбулаторных карт, сведения о наличии ХОБЛ имелись у 110участников, однако снижение ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 было выявлено только у 39человек из них, или у 35 %.
Это может свидетельствовать о гипердиагностике, таккак все эти случаи были диагностированы без изучения функции внешнегодыхания, а в основном по клиническим признакам. Однако, как мы показаливыше, надежных симптомов и признаков, на основании которых можно было быустановить наличие у пациента НВОТ, не существует. Кроме того, пожилые людистрадают сочетанными заболеваниями, со схожей симптоматикой. Базируясьтолько на клинической картине, врач легко допускает ошибки гипердиагностики,а это, в свою очередь, приводит к ошибочной терапии, непоказаннымназначениям активных препаратов, и, наоборот, отмене необходимых для лечениясопутствующихзаболеванийсредств.Такимобразом,использованиеспирометрии позволяет избежать гипердиагностики обструктивных нарушений.В тоже время 374 человека, по данным амбулаторных карт, ХОБЛ нестрадали, однако в этой группе НВОТ было выявлено у 58 человек, или у 16 %. Вэтом случае, наоборот, гиподиагностика может приводить к позднему началутерапии.Такимобразом,нашеисследованиепоказаловысокуюценностьспирометрии как диагностического исследования в амбулаторной практике длялиц пожилого и старческого возраста.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
