Диссертация (1146670), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Это подтверждается и данными другихавторов. Так, по данным исследования BOLD («Бремя обструктивных болезнейлегких», Burden of obstructive lung disease) [42] распространенность ХОБЛ, какзаболевания, сопровождающегося необратимым НВОТ, достигает 10%.97Высокая частота НВОТ в популяции пожилых и старых людей, низкаяспецифичность признаков и симптомов, не позволяющая ориентироваться наклиническую картину, сочетание болезней органов дыхания с другимизаболеваниями, распространенность курения как причины НВОТ – все этотребуетширокогоприменениявклиническойамбулаторнойпрактикесвоевременного спирометрического исследования.3.3 Курение и его влияние на ограничение воздушного потока у пожилыхлюдейПо данным литературы, выживаемость в популяции снижается, как приналичии хронических обструктивных заболеваний легких, так и при курении[146].В нашем исследовании была изучена связь курения и частоты нарушениядыхательнойфункцииивлияниекурениянасмертностьучастниковисследования.Интенсивность курения принято оценивать в единицах «пачки/лет» [141].Значение выше 25 пачек/лет позволяет отнести человека к «интенсивнымкурильщикам», а если данное значение достигает 10 пачек/лет, то человексчитается «безусловным курильщиком».
Данные расчеты необходимо учитыватьпри диагностике ХОБЛ [19, 20].Считается, что показатель 15 «пачек/лет» и выше у лиц старше 40 лет являетсяповодом для проведения скринингового обследования на наличие ХОБЛ спомощью спирометрии [178].Мы обнаружили достоверные различия в интенсивности курения и частотеНВОТуобследованныхиспользованногокритериянамидляпожилыхлюдей.диагностикиВненарушениязависимостиотпроходимостидыхательных путей, ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 или менее НГН, интенсивность курения98на уровне более 40 пачек/лет достоверно чаще встречалась у участников с НВОТ(10,3% против 2,3%, и 18,2% против 3,2%), а при использовании критерияОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 эта тенденция прослеживалась при превышении 20 пачек/лет(12,4% против 4,4%).
Исходя из этих данных, исследование функции внешнегодыхания может играть важную роль в диагностике обструктивных заболеванийлегких при превышении индекса «пачки/лет» более 20.По данным исследования «Глобальный опрос взрослого населения опотреблении табака» (GATS) [193], в России курят 43,9 млн взрослых, чтосоставляет почти 40% населения страны в возрасте от 15 лет и старше.
Из них60,2% мужчин и 21,7% женщин [193]. В нашем исследовании анамнез курения(курящие по настоящее время и бывшие курильщики) имели 74 мужчины (51,3%)и 15 женщин (4,5%). Частота НВОТ по критерию ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 быладостоверно выше у участников, имеющих анамнез курения. Эта тенденцияпрослеживалась в обеих возрастных группах у мужчин, что, по-видимому,связано и с большей частотой курения.Кроме влияния на НВОТ, курение у обследованных нами участниковоказывало отрицательное влияние и на другие параметры функции внешнегодыхания. Так, многофакторный анализ, с учетом пола и возраста показал, что чеминтенсивнее было курение, тем более сильное влияние оно оказывало на ОФВ1, атакже на ФЖЕЛ, если она оценивалась по критериям НГН или должнымзначениям (таблица 43).
Ранее уже было показано, что у курильщиков сигаретпроисходит ежегодное ускоренное снижение ОФВ1 и повышенная смертность отХОБЛ, по сравнению с некурящими [104]. А при наличии индекса «пачка/лет»больше 20, чаще встречается изменение показателей ОФВ1, ЖЕЛ, отношенияОФВ1/ЖЕЛ [191]. Однако самое большое значение приобретает влияние куренияна смертность. Анализ выживаемости с применением кривых Каплан-Майерапоказал, что выживаемость участников исследования была ниже, если они быликурильщиками или даже бывшими курильщиками (Лог-ранг=0,004) (рисунок 3).99Таблица 43 – Влияние интенсивности курения (количество пачек/лет) нареспираторные показатели, с учетом пола и возрастаРеспираторный показательОШ (95% ДИ)PОФВ1 в пределах значений нижнего квартиля1,03 (1,01-1,04)0,006ОФВ1 ниже значений НГН1,03 (1,01-1,05)0,002ОФВ1 менее 80% от должных значений1,03 (1,01-1,04)0,002ФЖЕЛ в пределах значений нижнего квартиля1,01 (0,99-1,03)0,13ФЖЕЛ ниже значений НГН1,02 (1,00-1,04)0,02ФЖЕЛ менее 80% от должных значений1,02 (1,01-1,04)0,01ОШ: отношение шансов; ДИ: доверительный интервалЛог-ранг=0,004Рисунок 3 – Выживаемость участников исследования в зависимости от статусакуренияПоследующий регрессионный анализ пропорциональных рисков Кокса сучетом возраста и пола показал, что риск смерти для лиц, имевших статускурения, повышался в 1,71 раза по сравнению с остальными участниками100(ОР=1,71; 95% ДИ: 1,05-2,81; p=0,03).
Это свидетельствует о необходимостипрекращения курения как можно раньше, а также подтверждает необходимостьпрофилактики начала курения.Однако в нашем исследовании не только сам по себе факт курения влиял насмертность, но и его интенсивность. Анализ выживаемости с применениемкривых Каплан-Майера показал, что выживаемость участников исследованиябыла ниже с увеличением интенсивности курения (Лог-ранг=0,009) (рисунок 4).Лог-ранг=0,009Рисунок 4 – Выживаемость участников исследования в зависимости отинтенсивности куренияРегрессионный анализ пропорциональных рисков Кокса с учетом пола ивозраста показал, что риск смерти повышался у тех, чей индекс курения был 40пачек/лет и более, в 2,4 раза, по сравнению с некурящими участниками и с теми, укого интенсивность курения была менее 40 пачек/лет (ОР=2,39; 95% ДИ: 1,14-5,0;p=0,02). Безусловно, выживаемость по данным этой оценки была лучше у тех, ктоне курил.101Лог-ранг=0,009Рисунок 5 – Выживаемость участников исследования в зависимости отинтенсивности куренияПолученные нами данные согласуются с результатами международных инекоторых российских исследований.
Так, Jacobs D.R. Jr. с соавт. показал, чтокурение связано с повышенным риском смерти от всех причин в популяциимужчин, проживающих в Европе, США и Японии [97]. В когортном исследованиис включением более 60000 участников, проведенном в США, было показано, чтокурение с увеличением его длительности и числа, выкуриваемых в день сигарет,ведет к увеличению смертности от всех причин [48].
По данным Давыдова М.И., вРоссии в 2004 от болезней, причиной которых является курение, году умерли376000 человек [3].Таким образом, наше исследование продемонстрировало выраженноеотрицательное влияние курения на состояние здоровья пожилого человека ипрогноз, на параметры функции внешнего дыхания. Риск смерти повышался в 1,7раза у тех, кто курил, и был тем выше, чем выше была интенсивность курения.102Курение повышало частоту развития НВОТ и ухудшало состояние параметровфункции внешнего дыхания – ОФВ1 и ФЖЕЛ.3.4 Прогностическая ценность спирометрических параметров.Респираторные параметры как показатели неблагоприятного прогноза упожилыхСнижение легочной функции на основе оценки функции внешнего дыханияопределяется с условным разделением на НВОТ и нарушение вентиляции порестриктивномутипу(НВРТ),илиприсочетанииэтихнарушений.Спирометрическое исследование с большой долей достоверности позволяетвыявлять НВОТ.
Известно, что НВОТ чаще всего выявляется у лиц с ХОБЛ и БА,а НВРТ у лиц с СН и интерстициальными болезнями легких [137].Глобальная инициатива по ХОБЛ (GOLD) использует фиксированноезначение для диагностики НВОТ отношение ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 [86], однако егоиспользование имеет определенные ограничения [143, 167, 182]. Использованиеданного фиксированного значения не учитывает того факта, что с возрастомувеличивается ригидность грудной клетки и уменьшается эластическая тягалегких [58, 64, 188], поэтому значение ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 может чащевстречаться у никогда не куривших людей 65 лет и старше [126, 143, 167, 182].Подозрением на рестриктивные нарушения принято считать снижение ФЖЕЛменее 80% от должных значений [120, 137].
Однако с возрастом возникаетнесоответствие между фиксированным значением ФЖЕЛ менее 80% от должныхзначений и показателем ФЖЕЛ ниже значений НГН [167]. Решение этойпроблемы возможно при использовании индивидуального фиксированногозначения – НГН, как 5 перцентиль распределения z-значения, рассчитанногометодом LMS [167].
Таким образом, снижением легочной функции можносчитать нарушение вентиляции по обструктивному типу, определенное как103ОФВ1/ФЖЕЛ менее нижней границы нормы или нарушение вентиляции порестриктивному типу, определенное как ОФВ1/ФЖЕЛ выше значений нижнейграницы нормы в сочетании со значением ФЖЕЛ менее НГН. Связь показателейНВОТ и НВРТ со сниженной скоростью ходьбы, госпитализациями исмертностью была показана в ряде исследований [184, 186, 187].В нашем исследовании мы также анализировали прогностическое значениереспираторных параметров, установленных с помощью спирометрии.
Для этогомы использовали различные значения ОФВ1 и ФЖЕЛ с пороговым значениемнормы и патологии: в пределах нижнего квартиля, ниже НГН, 80% от должныхзначений; НВОТ, определенный как ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,70 и менее НГН,снижение легочной функции, определённое как ОФВ1/ФЖЕЛ менее НГН илиОФВ1/ФЖЕЛ выше НГН в сочетании с ФЖЕЛ менее НГН. Как показал анализвыживаемости по Каплан-Майеру (рисунок 5, 6, 7, 8) и анализ пропорциональныхрисков Кокса, с учетом пола, возраста, теста физического функционирования,скорости ходьбы, силы пожатия достоверное отрицательное влияние навыживаемость оказывали следующие респираторные параметры: ОФВ1 впределах нижнего квартиля значений и ниже значений НГН; ФЖЕЛ нижезначений НГН; сниженная легочная функция (таблица 44).Лог-ранг<0,001Рисунок 5 – Выживаемость участников исследования с различными значениямиОФВ1 относительно нижнего квартиля104Лог-ранг<0,001Рисунок 6 – Выживаемость участников исследования с различными значениямиОФВ1 относительно НГНЛог-ранг<0,001Рисунок 7 – Выживаемость участников исследования с различными значениямиФЖЕЛ относительно НГН105Лог-ранг=0,01Рисунок 8 – Выживаемость участников исследования с нормальной и сниженнойлегочной функциейТаблица 44 – Относительный риск смерти у участников с различнымиреспираторными параметрамиПредикторыОР (95% ДИ)PОФВ1 в пределах нижнего квартиля1,54 (1,02 – 2,32)0,03ФЖЕЛ в пределах нижнего квартиля1,44 (0,98 – 2,13)0,06ОФВ1 80% и ниже по должным значениям1,20 (0,82 – 1,78)0,35ФЖЕЛ менее 80% от должных значений1,37 (0,92 – 2,03)0,12ОФВ1 ниже значений нижней границы нормы1,64 (1,07 – 2,51)0,02ФЖЕЛ ниже значений нижней границы нормы1,69 (1,09 – 2,63)0,01ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,701,14 (0,76-1,71)0,54ОФВ1/ФЖЕЛ менее НГН1,67 (0,83-3,34)0,151,58 (1,05 – 2,39)0,03Сниженная легочная функцияТаким образом, наше исследование продемонстрировало достоверно болеевысокий риск смертности у лиц со значением ОФВ1, в пределах нижнего квартиля106значений (в 1,54 раза), так и ниже нижней границы нормы (в 1,64 раза); у лиц сосниженной суммарной легочной функцией (в 1,58 раза); у лиц со снижениемФЖЕЛ ниже нижней границы нормы (в 1,69 раза).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
