Диссертация (1146670), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Установлено, что все тригруппы достоверно различались по степени выживаемости. Наибольшей она былау тех, кто не имел признаков неблагоприятного старения, а наименьшей – у тех,ктоимелвсечерты:снижениемышечнойсилы,когнитивныеипсихоэмоциональные нарушения.Анализ пропорциональных рисков Кокса с учетом пола и возраста показал,что только участники исследования, имевшие все признаки неблагоприятногостарения, достоверно демонстрировали повышенный риск смерти: в 2,2 раза посравнению с остальными участниками (ОР=2,21; 95% ДИ: 1,11-4,40; p=0,02).Нами был выполнен анализ влияния показателей функции внешнего дыхания напрогноз в отношении смертности у лиц, имеющих маркеры неблагоприятногостарения (таблица 48). Суммарным снижением легочной функции считалиналичие НВОТ, определяемого как ОФВ1/ФЖЕЛ меньше НГН, или наличиеНВРТ, определямого как ОФВ1/ФЖЕЛ выше НГН в сочетании с ФЖЕЛ меньшеНГН.114Лог-ранг=0,01Рисунок 9 – Выживаемость участников исследования в зависимости от признаковнеблагоприятного старенияМы установили, что смертность тех, кто имел риск неблагоприятногостарения в сочетании со снижением легочной функции, была выше в 2,3 раза.Смертность лиц, имевших все маркеры неблагоприятного старения («хрупкие») всочетании со снижением легочной функции, была в 4,5 раза выше, чем у тех жехрупких, но с нормальной легочной функцией (таблица 48, рисунок 10).115Таблица 48 – Относительный риск смерти у участников в зависимости от наличияпризнаков неблагоприятного старения с различной легочной функцией.ПеременныеОР (95% ДИ)P1,000,041,81 (0,89-3,65)0,101,73 (0,78-3,82)0,171,87 (0,40-8,71)0,422,31 (1,02-5,27)0,044,52 (1,79 –11,38)0,001Мужской пол1,67 (1,05-2,66)0,03Возраст1,10 (1,07-1,14) 0,0001Наличие 2-х заболеваний и более одновременно0,90 (0,63-1,31)0,59Курящие и бывшие курильщики1,42 (0,86-2,37)0,17Наличие анемии1,43 (0,94-2,15)0,09Не имевшие признаков неблагоприятного старения с нормальнойлегочной функциейИмевшие риск неблагоприятного старения с нормальной легочнойфункциейИмевшие все признаки неблагоприятного старения с нормальнойлегочной функциейНе имевшие признаков неблагоприятного старения со сниженнойлегочной функциейИмевшие риск неблагоприятного старения со сниженной легочнойфункциейИмевшие все признаки неблагоприятного старения со сниженнойлегочной функциейОР: отношение рисков; ДИ: доверительный интервалТаким образом, сниженная легочная функция увеличивала риск смерти увсех участников, но особенно сильное влияние отмечено у тех, кто имел признакиили риск развития неблагоприятного старения (рисунок 10).
Это позволяетиспользовать спирометрическое исследование для оценки прогноза у пожилых, атакже для выявления тех, кто имеет риск развития неблагоприятного старения, и вцелом – неблагоприятных исходов: повышения частоты госпитализаций, смертей,падений, помещения в дома престарелых, потери независимости.В тоже время при использовании в качестве пороговой величины 80% отдолжных значений для ОФВ1 и ФЖЕЛ подобной зависимости мы не получили.Это свидетельствует о том, что при использовании спирометрии для выявленияпожилых с риском неблагоприятных исходов надо ориентироваться на показателиОФВ1 и ФЖЕЛ ниже нижней границы нормы..
НВОТ вне зависимости от критерия116его оценки не оказывало влияния на увеличение риска смерти у участников сналичием критериев неблагоприятного старения.Рисунок 10 – Относительный риск (95% ДИ) для всех причин смерти взависимости от наличия признаков неблагоприятного старения и снижениялегочной функции117ЗАКЛЮЧЕНИЕПроведенное нами эпидемиологическое исследование случайной выборкилиц 65 лет и старше было посвящено использованию спирометрии для изученияособенностей функции внешнего дыхания. Оно продемонстрировало возможностьвыполнения спирометрия по критериям высокого качества в большой долеслучаев: от 75 до 86%.
Достоверно доказанными препятствиями к получениюкачественных результатов являлись когнитивные нарушения (оценка по минитесту умственных способностей в 24 балла и меньше) и сниженная мышечнаясила. Поскольку эти показатели определяются в комплексе мероприятий пооценке состояния здоровья пожилого человека, то включение спирометрии впереченьэтихмерпозволяетзаранеепредположитьвозможностьнеудовлетворительного качества спирометрических показателей, и направитьусилияналиквидациюэтихпрепятствий:использоватьтренировкуспирометрического маневра для испытуемого, более тщательно разъяснятьпоследовательность действий.Внашемисследованиибылапоказанатакжеважностьцелевогоиспользования показателей «нормы», или референсных значений для пожилыхлюдей. Мы установили, что общепринятый показатель нарушения вентиляции пообструктивному типу ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 демонстрирует в 4 раза более высокуючастоту нарушений вентиляции, чем показатель ОФВ1/ФЖЕЛ менее НГН.
Этосвязано, скорее всего, с тем, что возрастные изменения дыхательной системы упожилых способствуют снижению скорости воздушного потока, поэтомуреференсные показатели должны учитывать возраст обследуемых.Кроме того, наше исследование показало, что не все респираторныепараметры имеют одинаковую ценность для определения прогноза. Достовернымпрогностическим значением обладали показатели ОФВ1 в пределах нижнегоквартиля значений, ниже нижней границы нормы, а также ФЖЕЛ ниже нижнейграницы нормы и суммарно определяемое снижение легочной функции.118Нашеисследованиепоказаловысокуюценностьспирометриикакдиагностического исследования в амбулаторной практике для лиц пожилого истарческого возраста.
Высокая частота НВОТ в популяции пожилых и старыхлюдей, низкая специфичность признаков и симптомов, не позволяющаяориентироваться на клиническую картину, сочетание болезней органов дыхания сдругими заболеваниями, распространенность курения как причины НВОТ – всеэто требует широкого применения в клинической амбулаторной практикесвоевременного спирометрического исследования. Применение спирометриипозволяет избежать как гипо-, так и гипердиагностики обструктивных нарушений.Следует рекомендовать применение спирометрического исследования припоявлении одышки у лиц пожилого и старческого возраста.В исследовании была изучена связь курения и частоты нарушениядыхательнойфункцииивлияниекурениянасмертностьучастниковисследования. Мы установили выраженное отрицательное влияние курения насостояние здоровья пожилого человека и прогноз, на параметры функциивнешнего дыхания.
Риск смерти повышался в 1,7 раза у тех, кто курил, и был темвыше, чем выше была интенсивность курения. Курение повышало частотуразвития НВОТ и ухудшало состояние параметров функции внешнего дыхания –ОФВ1 и ФЖЕЛ. Это свидетельствует о необходимости прекращения курения какможно раньше, а также подтверждает необходимость профилактики началакурения. Необходимо также регулярное изучение функции внешнего дыхания укурящих пожилых с помощью спирометрии.Впроведенномнамиисследованиипоказанавысокаязначимостьреспираторных показателей для оценки прогноза.
Так, достоверно более высокийриск смерти был отмечен как у лиц со значением ОФВ1, в пределах нижнегоквартиля значений (в 1,54 раза), так и ниже нижней границы нормы (в 1,64 раза);у лиц со сниженной суммарной легочной функцией (в 1,58 раза); у лиц соснижением ФЖЕЛ ниже нижней границы нормы (в 1,69 раза). Это еще разподтверждает необходимость включения спирометрического исследования в119комплекснуюоценкусостоянияздоровьяпожилыхлюдейдляоценкивозможностей неблагоприятных исходов.В то же время при использовании в анализе спирометрическогоисследования обычно применяющегося показателя ОФВ1 и ФЖЕЛ ниже 80%должныхзначениймынеполучилидостоверногоподтвержденияегопрогностической значимости.
Нарушение вентиляции по обструктивному типу,вне зависимости от критерия его оценки, также не оказывало достоверноговлияния на риск смертности.Нами также была установлена связь респираторных параметров с другимитестами комплексной гериатрической оценки. Например, ОФВ1 и ФЖЕЛ менее80% от должных значений и ФЖЕЛ в пределах значений нижнего квартилясочетались с более частой когнитивной дисфункцией. ОФВ1 и ФЖЕЛ менее 80%от должных значений и ОФВ1 в пределах значений нижнего квартиляассоциировались со сниженной скоростью ходьбы. Было установлено, что сосниженнойлегочнойфункциейассоциировалисьвозраст,когнитивнаядисфункция и снижение мышечной силы. Обнаружена достоверная связь междуснижением силы пожатия и сниженной легочной функцией, а также междузависимостью от посторонней помощи и сниженной легочной функцией.Таким образом, респираторные показатели участников исследованияассоциировались с параметрами комплексной гериатрической оценки: лица,имевшие снижение легочной функции, изменения показателя ОФВ1 и ФЖЕЛ,отличались сниженной мышечной силой, более частой зависимостью отпосторонней помощи – в 3,7 раза.Нами показана возможность использования показателей функции внешнегодыхания для выявления лиц с факторами риска неблагоприятного старения.Сниженная легочная функция увеличивала риск смерти у всех участников, ноособенно сильное влияние отмечено у тех, кто имел признаки или риск развитиянеблагоприятного старения.
Смертность тех, кто имел риск неблагоприятногостарения в сочетании со снижением легочной функции, была выше в 2,3 раза.Смертность лиц, имевших все маркеры неблагоприятного старения в сочетании со120снижением легочной функции, была в 4,5 раза выше, чем у тех же участников, нос нормальной легочной функцией. Это позволяет использовать спирометрическоеисследование для оценки прогноза у пожилых, а также для выявления тех, ктоимеет риск развития неблагоприятного старения, и в целом – неблагоприятныхисходов: повышения частоты госпитализаций, смертей, падений, помещения вдома престарелых, потери независимости.121ВЫВОДЫ1.Спирограммыудовлетворительногокачества,соответствующиекритериям АТО/ЕРО, могут быть получены у 89-80% лиц 65 лет и старше.Когнитивная дисфункция повышала риск получения спирограмм низкогокачества в 2,2 раза, а снижение мышечной силы на один деканьютон (даН) в 1,1раза или на 10%.2.Спирометрия у лиц пожилого и старческого возраста в амбулаторнойпрактике имеет существенное диагностическое значение, так как позволилавыявить 16% новых случаев ограничения скорости воздушного потока.3.Курение у пожилых людей ухудшало показатели функции внешнегодыхания – ОФВ1 и ФЖЕЛ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
