Диссертация (1146658), страница 8
Текст из файла (страница 8)
При этом многие из работающих больных являлисьпредставителяминизкоквалифицированныхспециальностей – грузчики, сторожи и.т.д.инеквалифицированныхДовольно большой процентпациентов страдали хроническим алкоголизмом (27%). Около 10% страдалинаркотической зависимостью. Также встречались лица БОМЖ и лица спсихическими заболеваниями. Таким образом, в данной группе был великпроцент социально незащищенных людей, что в целом характерно дляпациентов гнойно-септического отделения.Оперативныевмешательства,проведенныеэтимбольным,осложнившиеся впоследствии остеомиелитом, представлены в таблице 3.4.Таблица 3.4№1Оперативное вмешательствоКоличество пациентов абс., %МОС:Интрамедуллярный53 (29)Экстрамедуллярный67 (36,6)2Внеочаговый остеосинтез38 (21)3Эндопротезирование19 (10,2)4Ампутация6 (3,2)Таким образом, в большинстве случаев, остеомиелитом осложнялсяметаллоостеосинтез, чаще экстрамедуллярный.
На втором месте был так50называемый спицевой остеомиелит, возникавший после наложения аппаратаИлизарова. Реже остеомиелитом осложнялись эндопротезирование крупныхсуставов и ампутации.3.2Анализ возможных причин возникновения послеоперационногоостеомиелита у данной группы больных.В основе анализа возможных причин возникновения остеомиелита упациентов была классификация причин послеоперационного остеомиелита,приведенная Г.Д. Никитиным с соавт.
и подробно описанная в главе№1.73 пациента (39,9%) имели одну или несколько явных соматическихпричин возникновения заболевания. У 48 больных имелся тот или иной типсахарного диабета, 18 пациентов страдали инъекционной наркоманией, приэтом у 7 из них имелась ВИЧ инфекция. 49 человек страдали хроническималкоголизмом. У 13 пациентов имелся выраженный атеросклероз сосудовнижних конечностей.
9 пациентов страдали психическими заболеваниями, Всевышеперечисленные заболевания большинством авторов также относятся квозможнымэндогеннымпричинамразвитияпослеоперационногоостеомиелитаОстальные пациенты не имели явных эндогенных причин для развитиязаболевания. При этом у 9 человек (4,9%) можно предположить наличиетактических причин возникновения послеоперационного остеомиелита.
Ванамнезе у этих пациентов имелись явные ошибки в тактике оперативноголечения, в частности, пациентам с открытыми переломами, с большимискальпированнымиранами,выполнялсявнутриочаговыйостеосинтез,несмотря на рекомендации большинства авторов, выполнять в таких случаяхвнеочаговый остеосинтез. Все эти пациенты были оперированы в различныхЦРБ Ленинградской, Новгородской и Псковской областей.51У 53 пациентов (29%), не имеющих значимых сопутствующихзаболеванийванамнезе,отмечалосьнагноениеранывраннемпослеоперационном периоде. Данное явление, с учетом отсутствия эндогенныхпричин, может свидетельствовать о возможных сантиарно-эпидемическихпричинах, приведших в дальнейшем к возникновению послеоперационногоостеомиелита.У остальных 48 пациентов не удалось установить предполагаемуюпричину развития заболевания. Учитывая отсутствие у данных больныхзначимой сопутствующей патологии, можно лишь с большой вероятностьюговорить о ее экзогенном характере.3.3Характеристика микробного спектра раневого отделяемого упациентов.В общей сложности из раневого отделяемого пациентов быловыделено 189 штаммов микроорганизмов, структура видовой принадлежностикоторых выглядит следующим образом:Таблица3.5№Вид микроорганизмаабс%1Staph.
aureus10857,22Staph. epidermidis115,83Staph. saprophiticus52,64Str. pyogenes126,45E.faecalis63,26E.сoli1797P. aeruginosa52,68K. pneumonia84,29P. mirabilis52,65210P. vulgaris31,611Гр- палочка рода Acinetobacter42,252,6189100(вид не установлен)1Анаэробные гр+ кокки1Всего выделено штаммов1213Таким образом,отделяемогов подавляющем большинстве случаев, из раневогопациентоввысеивалсязолотистыйстафилококк,чтосоответствует литературных данным, согласно которым именно данныймикроорганизм является основным возбудителем остеомиелита. При этом, у50,7% всех пациентов, штамм высеивался в качестве моновозбудителя,значительно реже (14,5% пациентов) в виде ассоциаций с грамотрицательнымиштаммами микроорганизмов.
На долю метициллинрезистентныых штаммовприходилось 11,1% (12) от общего числа штаммов возбудителя.Оценка спектра резистентности популяции S. Aureus складывалась изанализа данных о резистентности к пенициллинам (бензилпенициллин,оксациллин,ампициллин,(гентамицин,канамицин),ампициллин/сульбактам),линкозамидамаминогликозидам(линкомицин),тетрациклинам(тетрациклин), фторхинолонам (ципрофлоксацин), макролидам (эритромицин),гликопептидам(ванкомицин),атакжекрифампицину.Всеэтиантибактериальные препараты широко применяются в данном стационаре длялечения таких пациентов, При анализе резистентности популяции. отмечаласьвысокая устойчивость к пенициллинам (кроме защищенных), тетрациклину,аминогликозидам,линкомицину,цефазолину,макролидам.100%чувствительность была выявлена лишь к ванкомицину. Однако наблюдалсянизкий процент резистентности к защищенному ампициллину и рифампицинуПодробно результаты представлены в таблице3.6.53Таблица 3.6Антибиотик% резистентностипенициллин100ампициллин100оксациллин29,9цефазолин29,5рифампицин10,3гентамицин30,6ванкомицин0ампициллин/сульбактам9,8канамицин45,5ципрофлоксацин17,5линкомицин27,3эритромицин23,5тетрациклин50Для штаммов метициллинрезистентного стафилококка была отдельнопроведена оценка спектра резистентности с целью выявить сочетаннуюрезистентность к другим антимикробным препаратам, помимо бета-лактамов.Результаты данного анализа представлены в таблице 3.7.Таблица3.7Доля метициллинрезистентныых штаммов S.aureus, обладающих сочетаннойрезистентностью к антимикробным препаратам.антибиотик% резистентностигентамицин83,3ципрофлоксацин75эритромицин66,654Другиерифампицин41,6ванкомицин0видыстафилококка(эпидермальныйисапрофитный)высеивались исключительно в качестве моновозбудителя в 9.6%.
При оценкеспектра резистентности у данных микроорганизмов 100% чувствительностьнаблюдалась исключительно к ванкомицину. Также отмечался еще болеевысокий процент резистентности к большинству групп антибактериальныхпрепаратов. Подробно данные о резистентности данных возбудителейприведены в таблице3.8.Таблица 3.8антибиотик% резистентностиоксациллин100цефазолин60гентамицин40эритромицин66,7ципрофлоксацин75амикацин20линкомицин80ампициллин/сульбактам18ванкомицин0У 11% пациентов высеивалась изолированная грамотрицательная флора.Среди грамотрицательных штаммов микроорганизмоввстречались ProteusVulgaris et Mirabilis, Klebsiella Pneumoniae, Pseudomonas Aeruginosa, однако55чаще других обнаруживаласьмикроорганизмыимелиантибактериальныхEscherichia Coli . При этом все этивысокуюрезистентностьпрепаратов.кбольшинствуУчитывая небольшое абсолютноеколичество каждого вида возбудителей, анализ спектра резистентности былпроведен лишь для штаммов кишечной палочки.
Была выявлена 100%резистентность полусинтетическим пенициллинам (карбенициллин), 69,5%резистентностькцефалоспоринампоколения,III-IVзаисключениемцефоперазон/сульбактама (8,6%), 34,5% к фторхинолонам (ципрофлоксацин),67,2% к аминогликозидам (гентамицин)Довольно часто (у 7,4% пациентов) в отделяемом из ран обнаруживалсяStr. Pyogenes.
При этом данный микроорганизм был чувствителен практическико всем антибиотикам, за исключением гентамицина (40,6% резистентности) илинкомицина (14,3% резистентности), в том числе к защищенным инезащищенным ампициллину и цефоперазону.Также,вкачествемоноинфекцииEnterococcus Faecalis (3,9%),упациентову 2,7% пациентовобнаруживалисьв посевах выявлялисьанаэробы. Однако, учитывая отсутствие до 2011 года в микробиологическойлаборатории стационара анаэростата и другого необходимого для выявленияанаэробных микроорганизмов оборудования, кданным результаты нельзяотноситься однозначно.
По этой же причине критически следует относиться кналичию у 4,3% пациентов отрицательных посевов.Как уже упоминалось выше, у 14,5% пациентов в отделяемом из ранвыявлялисьассоциациизолотистогостафилококкасразличнымипредставителями грамотрицательной флоры. Четко прослеживалась тенденцияк возникновению всевозможных ассоциаций у пациентов с более длительныманамнезом заболевания, а особенно у больных с большим количествомгоспитализаций в гнойно-септические отделения.
Распределение больных, у56которых были выявлены ассоциации микроорганизмов, в зависимости отдлительности заболевания, представлено в таблице 3.9.Таблица 3.9Срок давности заболеванияКоличество пациентов с высеявшимисяассоциациями микроорганизмов абс., %До 6 месяцев-От 6 месяцев до 1 года4(15)От 1 до 2 лет9(35)Более 2 лет13(50)В группе пациентов со сроком заболевания более двух лет, отмечалосьналичие в посевахтрех различных микроорганизмов (стафилококк и двапредставителя грамотрицательной микрофлоры).Таким образом, в большинстве случаев у пациентов выявлялась аэробнаямоноинфекция, при этом гораздо чаще других, возбудителем являлсязолотистый стафилококк.
Процент выявления микробных ассоциаций нарасталс увеличением срока заболевания. При этом отмечалась крайне высокаяустойчивостьмикроорганизмовкбольшинствуантибактериальныхпрепаратов, в некоторых случаях доходя до 100%. Наиболее эффективнымипрепаратами оказались ванкомицин (в отношении грамположительной флоры)ампициллин/сульбактам и цефоперазон/сульбактам.3.4Анализ лечения пациентов.47 пациентов (25,5%) получали консервативное лечение, Как правило,это были больные со свищевой формой остеомиелита.
Остальные больныебыли оперированы в том или ином объеме.57Незаменимым компонентом лечения всех данных пациентов являласьантибактериальная терапия. По той или иной схеме ее получали 100%больных, как оперированных, так и получавших консервативное лечение.
Чащевсего в качестве препарата первой линии пациентам назначался линкомицин ввидевнутримышечныхинъекций, встандартнойдозировке.Средиконсервативно лечившихся пациентов этот препарат получали 79% больных.Большая часть из них - в виде монотерапии, остальные в совокупности сцефалоспоринами второго или третьего поколения или метронидазолом. Средиоперированных пациентов, его получали 69%, также в большинстве случаев ввиде монотерапии, реже в сочетании с цефалоспоринами, полусинтетическимипенициллинами или метронидазолом. Помимо линкомицина, пациентамназначаласьмонотерапияцефалоспоринамиразличныхпоколений,пенициллинами, как защищенными, так и нет, аминогликозидами.В 54%случаев смена антибактериального препарата не происходила.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
