Диссертация (1146658), страница 3
Текст из файла (страница 3)
В частности, Грицанов А.И. ссоавторамипроанализировали отдаленные результаты металлоостеосинтезасложными конструкциями. Авторы сообщают о таких осложнениях, какпереломы креплений, металлоз конструкций, коррозия металла, формирование17свищей.[69].Некоторыеавторысвязываютчастотувозникновенияосложнения с длительностью операции [118].К техническим причинам также относят нестабильный остеосинтез [19],оставленные инородные тела, недостаточный гемостаз[119].Санитарно-эпидемическиепричины,такжедостаточночастоспособствуют развитию остеомиелита.
В эту группу относят нарушениеасептики,носительствогоспитальныхштаммовмикроорганизмов,загрязненность воздуха и предметов внешней среды [23,57,61,66].К соматическим причинам относят наличие у пациента ряда заболеванийтак или иначе связанных с изменением состояния иммунной реактивностибольных [11,24,40,51]. Таким больным некоторые авторы рекомендуют повозможности обходиться консервативными методами лечения, либо проводитьнаименее травматичные операции [103,119].Организационных проблем на сегодняшний день существует довольномного. Большинство ЦРБ до сих пор не имеют специализированныхтравматологических отделений, а иногда даже палат.
Часто затрудненообеспечениестационаровсовременнымиметаллоконструкциями,невызывающими металлоз тканей, современной диагностической и лечебнойаппаратурой. Все это, так или иначе, способствует увеличению частотыосложнений [137].Помимоэтогорядавторовотмечаютнеобходимостьудаленияметаллоконструкций тем же хирургом и в том же учреждении, независимо отналичия или отсутствия осложнений, что повышает ответственность приподготовке к операции [119,136].Средипредложенныхразличнымиавторамиклассификацийпослеоперационного остеомиелита, наиболее полной является классификация,разработанная С.А. Линником (процитировано по Г.Д.
Никитину с соавторами,2000г):А. По характеру произведенных операций, осложнившихся остеомиелитом:181. По поводу переломов костей.2. По поводу повреждений мягких тканей.3. По поводу ортопедических операций.Б. После операций:1. Без имплантации медицинских инородных тел.2. С имплантацией медицинских инородных тел:- металлических (винты, стержни, эндопротезы)- из других материалов (ауто-, алло-, ксенотрансплантанты, эксплантаты)- внутренний остеосинтез – интрамедуллярный, накостный, смешанный-наружновнутренний(скелетноевытяжение,компрессионно-дистракционный остеосинтез спицами, стержнями)-со случайным оставлением инородных тел (салфетки ,шарики ,частихирургических инструментов)В. По причинам возникновения (указаны выше)Г. По клиническому течению: острый, подострый, хроническийД.
По числу гнойных очагов: 1.Монолокальный; 2.Полилокальный;3.Полифокальный.Е. По характеру осложнений:1. Местные: обширные рубцы, язвенные дефекты кожи, гнойные артритыили остеоартриты, несросшиеся переломы или ложные суставы.2. Общие: анемия, амилоидоз паренхиматозных органов, нарушениебелкового обмена, сепсис.Ж. по виду инфекции и путям ее проникновения:1. Аэробная флора (грамположительная, грамотрицательная, смешанная).2.
Анаэробная (клостридиальная, неклостридиальная)3. Эндогенный путь4. Экзогенный.З. По характеру патологических изменений:1. Остеомиелит с очаговым поражением кости (остит: остеомиелит,19ограниченный зоной оперативного вмешательства).2. Остеомиелит с распространением по ходу костномозгового канала (наограниченном протяжении; по всему костномозговому каналу).3. В сочетании с местными осложнениями (ложные суставы илинесросшиеся переломы; артриты или остеоартриты; рубцы и язвы).4.Спицевойостеомиелит(поверхностный,ограниченный,распространенный) [121]1.3.Современные тенденции в лечение послеоперационного остеомиелита.Лечение остеомиелита является длительным процессом.
К сожалению,даже после радикального оперативного лечения с применением современныхметодик, процент рецидивов заболевания остается достаточно высоким (поданным разных авторов от 9 до 56%) [68,69,85,179]. В настоящее время,оптимизация лечения заболевания реализуется в трех направлениях: 1)разработка новых способов хирургической санации очага с последующейпластикой остаточной полости;2) местное воздействие на очаг с применениемпротивовоспалительных средств, антисептиков, антибиотиков, проточнопромывного дренирования, лазерной терапии и др.; 3) коррекция общихнарушений гомеостаза, включая применение иммуномодуляторов [161].Как правило, для адекватного лечения остеомиелита необходимооперативноевмешательство.рекомендуетсясформулированыстрогопоОграничиватьсяпоказаниям,Г.Д.
Никитинымконсервативнымкоторыелечениемнаиболеечеткос соавторами: «1) вялотекущийостеомиелит с редкими обострениями, без свищей, четких очагов деструкции исеквестров, легко поддающийся антибактериальной терапии; 2)наличиеместных выраженных трофических расстройств в мягких тканях у людейпожилого возраста и малой перспективности оперативного лечения;3)наличиеслабой костной мозоли при отсутствии обострений и четкого некроза костнойткани;4)общее тяжелое соматическое состояние больных пожилого возраста,которым было отказано в оперативном лечении или они отказались от него20сами» [119].Естественно, что одним из важнейших компонентов в лечении являетсяадекватнаяирациональнаяантибактериальнаятерапия[14,25,26,27,28,62,139,144,181,195,196].
Для использования в данной областиантибиотики должны обладать такими свойствами, как остеотропность,биодоступность, соответствие спектра действия главным возбудителямзаболевания и.т.д.[25,175]. В настоящее время, существует огромноеколичество соответствующих этим критериямпрепаратов, относящихся кразличным группам.Среди пенициллинов в настоящее время интерес представляют толькозащищенные. Это связано с тем, что по разным данным до 90% золотистогостафилококка(основноговозбудителяостеомиелита)продуцируютбеталактамазу, что делает незащищенные антибиотики неэффективными[52,90,185].
Таким образом, интерес представляют амоксициллин/клавуланат(Амоксиклав; Флемоклав солютаб; Аугментин) ампициллин/сульбактам натрия(Амписид;Уназин);амоксициллин/сульбактам(Трифамокс);тикарциллин/клавуланат (Тиментин) и пиперациллин/тазобактам (Тазоцин).Все эти препараты имеют широкий спектр действия, остеотропны и средипрочих показаний для их применения есть остеомиелит. Большинство изданных антибиотиков не имеют формы для внутримышечного применения, чтоделает невозможным их лимфотропное введение. Исключением является лишьампициллин/сульбактам.Данныйантибиотикактивенвотношениибольшинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов(Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Haemophilus influenzae и Haemophilusparainfluenzae, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli,Klebsiella spp., Proteus spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp., Clostridium spp.,неспорообразующих анаэробов Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,Bacteroides spp., в т.ч.
Bacteroides fragilis). Однако не действует в отношениивсех штаммов синегнойной палочки и большинства энтеробактерий. Также, ни21один антибиотик из этой группы не действует на метициллинрезистентныестафилококки [90,153,158].Среди цефалоспоринов к остеотропным препаратам относятся цефазолин,цефепим (Максипим); цефоперазон/сульбактам (Сульцеф; Сульперазон);цефуроксим; цефтриаксон. Но, учитывая спектр воздействия препаратов,основной интерес представляют лишь первые два.
Данные антибиотикивысокоактивны в отношении всех основных возбудителей остеомиелита,включая синегнойную палочку. Однако, как и представители предыдущейгруппы неэффективны в отношении метициллинрезистентных стафилококков[52,90,153,158].Такжевнутримышечногообавведения,препарата,можносучетомиспользоватьвозможностидляихлимфотропноговведения.В группе карбапенемов интерес с точки зрения лечения остеомиелитовпредставляеттолькоимипенем(Тиенам).Данныйпрепаратявляетсяостеотропным, может вводиться лимфотропно, обладает широким спектром[90,153,158].Все основные аминогликозиды второго поколения (Гентамицин, Амикацин,Тобрамицин)являютсяостеотропнымииимеютсредипоказанийприменению лечение остеомиелита [25,26,27,28,52,90,153,158].кМногимиавторами отмечается высокая устойчивость микроорганизмов к препаратамэтой группы.
Так, например, если в 2002г. устойчивость золотистогостафилококка к Гентамицину составляла 30, 6% ,то в 2007 г. уже 53,2% [185].Чувствительность же прочих возбудителей к препарату еще ниже: P.Aeruginosa – 52,3%; S. Pyogenes – 32,7%, Enterococcus spp. – 13,3%. Чуть вышеданные показатели у Амикацина. [25,26,27,28,52].Хорошейостеотропностьюобладаютлинкозамиды:(линкомицин,клиндамицин). Препараты возможно вводить лимфотропно, помимо этого ониобладают иммуномодулирующими свойствами. Однако, спектр действияданных препаратов недостаточен[153,158]. .Так, например, Линкомицин не22действует на Enterococcus spp (в т.ч.
Enterococcus faecalis), грамотрицательныемикроорганизмы, MRSA [25,26,27,28,52,90].Каки в предыдущей группеобращает на себя внимание резкое нарастание антибиотикорезистентности. Вчастности, резистентность S.Aureus к Клиндамицину выросла с 27,1% до 43%[185].В группе фторхинолонов остеотропностью обладают Ципрофлоксацин иОфлоксацин. Препараты имеют иммуномодулирующие свойства, однако, всвязи с отсутствием внутримышечных форм препаратов, их лимфотропноевведение может быть небезопасно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
