Диссертация (1146658), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Именно последнему направлениюпосвящено наибольшее количество исследований и трудов.Введение препаратов в лимфатическое русло осуществляется двумяспособами:прямойлимфотропнойтерапией(эндолимфатически)–непосредственно в лимфатические сосуды и узлы - и непрямой лимфотропнойтерапией (введение препаратов в клетчаточные пространства, с последующейихрезорбциейв[38,48,74,77,78,79,96,97,98,102,115,125,129].лимфатическуюОднакосистему)эндолимфатическоевведение обладает рядом недостатков. Их перечень наиболее полно отразилиР.Х. Чилингиров с соавторами: «28- механическое и химическое воздействие лекарственных препаратов насосуды и узлы лимфатической системы;- волна повышенного давления, направленная от периферии к грудномупротоку,можетспособствоватьвыталкиваниюмигрировавшихвлимфатические пути злокачественных клеток, токсинов и микроорганизмов;- трудоемкость хирургического выделения лимфатического сосуда, а такженеобходимостьиспользованиядорогостоящихмикрохирургическихинструментов и увеличительных оптических систем;- нецелесообразность использования метода у детей, ввиду окончательногоформирования лимфатической системы человека к 12 годам- необходимость в приобретении микрохирургических инструментов иувеличительныхоптическихсистемдляовладениясоответствующейтехникой».
[166].Лимфотропный способ введения препаратов лишен этих недостатков. Онзаключающийся во введении препаратов в клетчаточные пространства споследующей резорбцией, преимущественно по лимфатическим путям[98,166].Дляувеличенияпроницаемостилимфатическихкапилляровприменяют ряд веществ, среди которых наиболее распространены ферментныепрепараты, средства, влияющие на свертываемость и фибринолиз (лидаза,трипсин, химотрипсин). Также повысить лимфогенное поступление препаратаможно с помощью затруднения венозного оттока из соответствующегорегиона, что обычно достигается путем наложения пневматической манжетывыше места введения препарата.
Инъекция выполняется в анатомическиеобласти,богатыеповерхностнымилимфатическимиколлекторами.[38,77,78,79,97,98]. В настоящее время используются варианты введения как сперечисленными выше дополнительными воздействиями, так и без них, в томчисле с помощью автоматических инъекторов.Как прямой, так и непрямой эндолимфатический способ введения широкоприменяются в лечении онкологических заболеваний, болезней центральной29нервной системы, в дерматовенерологии,однакопри проведении обезболивания,самое большее количество исследований посвященохирургическихинфекцийразличнойлокализации,путемантибактериальныхлечениювведенияпрепаратов[50,59,73,74,77,91,115,128,134,140,150,151,167,168, 173,176].Высокая концентрация препаратов создается не только на путях ихпродвижения по лимфатическим путям, но и в очаге воспаления, а такжеблизлежащих органах и тканях [38,59,97].
Это обусловлено несколькимифакторами. Во-первых, поступившие в лимфоузлы антибиотики частичнопроникают внутрь лимфоцитов, макрофагов и ретикулярных клеток. Таклимфоциты обратимо связывают от 20 до 50% антибиотика в узле. [116]. Вовторых, увеличение концентрации препарата в органах и тканях происходит засчет ретроградного тока лимфы по лимфатическим сосудам и капиллярам[134]. Помимо этого, существует мнение, что высокая концентрацияантибиотиковвтканяхобусловленаихдиффузиейчерезстенкилимфатических сосудов на всем протяжении [98].
Медленное продвижениепрепарата по лимфатическим путям и последующее его поступление в кровь изустья грудного лимфатического протока, а также по лимфовенозныманастомозам, также способствуют его стабильно высокой концентрации вкрови. [74]. При лимфотропном введении препараты сохраняются в организмегораздо дольше, чем при внутримышечном или внутривенном способевведения.Благодаряэтомудозавводимогоантибиотиказначительноснижается. Так использование половины суточной дозы антибиотика один разв сутки позволяет достичь концентрации в лимфатических узлах в 2-7 разболее высокой, чем при внутримышечном введении [77,78,132], а такжегораздо более высокой дозы препаратов в патологическом очаге [100,140]Все изученные антибиотики в той или иной степени оказывают тормозноедействие на сократительную активность лимфангиона [16,17,140].
Однако длясоздания высокой длительной концентрации антибиотика часто дополнительно30применяется временный фармакологический блок лимфотока. Это достигаетсяиспользованием в качестве растворителя препарата 0,5% раствора новокаина[16]. Выбор антибактериального препарата также влияет на степеньторможения сократительной активности лимфатических сосудов. Согласноранее проводимым исследованиям, максимальным тормозным влиянием нафункцию лимфангиона обладают аминогликозиды. Так при перфузиилимфатического сосуда брыжейки быка раствором гентамицина, полноепрекращение фазных сокращений регистрировалось уже к 3-й минутевоздействия. Эффект действия препаратов других групп был более мягким.
Такпри перфузии линкомицином, полная утрата сократительной активности имеламесто только в 40% экспериментов, клафораном – в 70%, ампициллином лишьв 20%. [140]. На сегодняшний день изучено влияние на сократительнуюактивность лимфангиона лишь нескольких антибиотиков. Устойчивостьосновных возбудителей остеомиелита к этим препаратам, как уже упоминалосьвыше, довольно высока Данных о подобных исследованиях с современнымипрепаратами, в настоящее время нет.Эндолимфатическая антибактериальная терапия как прямым, так и непрямым способом с успехом применяется в лечении больных с различнымигнойно-хирургическими инфекциями, в том числе метод применяется упациентов с остеомиелитом различной этиологии [74,134].
Таким образом,зная действие современных остеотропных антибиотиков на сократительнуюактивность лимфангиона, возможно использование этих препаратов дляданного варианта лечения больных остеомиелитом, что позволит и дальшеулучшать результаты лечения таких больных.Проблема остеомиелита, таким образом, крайне актуальна на сегодняшнийдень проблемой в хирургии. Проводится большое число всевозможныхисследований, посвященных преимущественно вопросам лечения заболевания.Использованиефармакологическимлимфотропнойблокомантибактериальнойсократительнойактивноститерапиислимфангиона31современными остеотропными препаратами может еще больше повыситькачество лечения данных больных.32ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.Работа состояла из трех частей.
Первая часть основана на результатаханализа 183 историй болезни пациентов с хроническим послеоперационнымостеомиелитом конечностей,гнойно-септическомнаходившихся на стационарном лечение вотделенииГородскойБольницыСвятогоВеликомученика Георгия с 2000г. по 2009г. Вторая часть представляла собойэкспериментальное исследованиенормальнойфизиологиина белых крысах, проведенное на кафедреСанкт-ПетербургскогоСеверо-ЗападногоГосударственного Медицинского Университета имени И.И. Мечникова подруководством проф.
Р.П. Борисовой. Третья часть работы основана нарезультатах комплексного обследования и лечения 75 больных с хроническимпослеоперационным остеомиелитом конечностей. Обследование и лечениепациентов осуществлялось в гнойно-септическом отделении ГородскойБольницы Святого Великомученика Георгия с 2009г. по 2012г.2.1.Общая характеристика пациентов.2.1.1. Общая характеристика ретроспективной группы пациентов.Всего были изучены истории болезни 183 больных с хроническимпослеоперационнымостеомиелитомконечностей.Всеэтипациентынаходились в гнойно-септическом отделении на стационарном лечениивпериод с 2000 по 2009 годы.
Средний койко-день составил 12,5±9,5 суток.Мужчины составили 66% (121), женщины 34% (62). Средний возраст составил49 лет.2.1.2. Общая характеристика обследованных больных.Всего обследовано 55 больных с хроническим послеоперационнымостеомиелитом конечностей в остром периоде заболевания: 25 больных вошлив основную группу и 30 составили группу контроля. Распределение пациентовпо полу, возрасту локализации процесса и сроку давности заболеванияпредставлено в табл.2.1.33Табл.2.1.Клиническая характеристика исследуемых групп.КонтрольнаОсновнаяя группагруппаn=30n=2545,2±11,944,8±11,50,09М22 (73,3%)19 (76%)0,96Ж8 (26,7%)6 (24%)19 (63,3%)17 (68%)Большеберцовая кость9 (30%)7 (28%)Сочетанная патология2 (6,7%)1 (4%)До 6 месяцев11 (36,7%)10 (40%)От 6 месяцев – до 1 года4 (13,3%)3 (12%)От 1 года до 2 лет6 (20%)4 (16%)Более 2 лет9 (30%)8 (32%)№Показатель1Возраст2Пол3pЛокализация процесса:Бедренная кость0,38(большеберцовая +малоберцовая кость)4Срок давности заболевания:0,608Таким образом, пациенты контрольной и опытной групп былиоднородны по полу, возрасту, локализации процесса и сроку давностизаболевания.(p>0,05)При поступлении пациенты рандомизировались в группы (основнаягруппа, группа контроля) на основании критериев включения и невключения.34В исследование включались пациенты, госпитализированные по поводуобострения хронического послеоперационного остеомиелита конечностей.При этом, среди больных были как пациенты с впервые выявленнымзаболеванием, так и пациенты с рецидивами остеомиелита.
Критерияминевключения в исследование были: наличие у пациента гнойного процесса(либо риск его развития) в мягких тканях в области первого межпальцевогопромежутка пораженной конечности; пациенты, имеющие хроническуюлимфатическую недостаточность пораженной конечности 2 и более стадии;пациенты, имеющие хроническую венозную недостаточность пораженнойконечности 4 и выше стадии по CEAP; пациенты, употребляющиенаркотические препараты; пациенты, имеющие в анамнезе аллергическиереакции на антибиотики исследуемых групп либо новокаин. Методыобследования и критерии эффективности лечения в обеих группах былиодинаковы.Пациентыосновнойгруппыполучалилимфотропнуюантибактериальную терапию.
Пациенты контрольной группы получали курсантибактериальной терапии стандартным способом. В остальном, методылечения были одинаковы в обеих группах.При поступлении, у всех пациентов отмечались лихорадка до 39°С,классические признаки местного воспаления в области локализации процесса –гиперемия,местныйотек,болезненностьприпальпации,локальнаягипертермия. У всех больных отмечался болевой синдром различной степени.Возраст обследованных пациентов был от 23 до 72 лет. (табл. 2.2.)Табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
