Диссертация (1146658), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Помимо этого устойчивость к препаратамтакже стремительно нарастает[25,26,27,52]. Так устойчивость S.Aureus кЦипрофлоксацину наросла за последние пять лет с 13% до 54%. [185].Средипрочихотношениигруппосновныхантибиотиков,возбудителеймаксимальнойостеомиелита,активностьюзависключениемграмотрицательных микроорганизмов, обладают гликопептиды (Ванкомицин,Тейкопланин). Оба препарата являются остеотропными. По данным последнихисследований, устойчивость золотистого стафилококка к Ванкомицинупрактически отсутствует [185]. Таким образом, данный антибиотик являетсяпрепаратом выбора при выделении MRSA.
Однако лимфотропное введениепрепарата также может быть небезопасным, в связи с отсутствием формы длявнутримышечного ввведения. Тейкопланин (Таргоцид) может вводитьсялимотропно, однако регистрация данного препарата на территории РоссийскойФедерации была аннулирована [52,90].Таким образом, учитывая спектр действия препаратов, а также частотуустойчивости к ним основных возбудителей остеомиелита, оптимальными длялечения можно считать ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам либоцефепим, а также имипенем. Все эти препараты имеют внутримышечныеформы введения, а значит, могут вводиться лимфотропно.Высокаяустойчивостьвозбудителейостеомиелитакразличнымантибиотикам и антисептикам потребовала разработки различных способов23уничтожения микроорганизмов непосредственно в очаге [11,62,106,161,183].Одним из предложенных способов, является лазерное облучение раневойповерхности.
Так В.Ю. Терещенко с соавторами описывают использованиекомбинированной внутрикостной антибиотико- и лазерной терапии. Авторамибыла разработана модификация иглы для внеочагового метода внутрикостнойкомбинированной с антибиотиками лазерной терапии больных с костнойдеструкциейприостеомиелите.Сообщаетсяополученииуспешныхрезультатов при использовании данного метода[161].Известно, что все гнойно-воспалительные заболевания, в том числе иостеомиелит,сопровождаются нарушением иммунного статуса, поэтомуданное направление лечения является в настоящее время перспективным иактивно исследуемым [7,10,51,138,143,144,147,155,170,177].В подавляющем большинстве случаев, для радикального леченияостеомиелитаколичествотребуетсяоперативноеразличныхработ,лечение.посвященныхСуществуетэтомуогромноенаправлению[3,4,13,14,21,31,35,42,54,60,64,65,67,71,84,88,89,93,94,109,111,113,120,149,156,157,163, 164,174,182,183, 184,189,190,192,203].Основныепринципыхирургического лечения таких пациентов были наиболее полно сформированыЮ.А.
Амираслановым с соавторами [15].направленийпродолжаетПри этом большинство из этихсовершенствоватьсяблагодаряновымисследованиям:1. Радикальная хирургическая обработка гнойно-некротического очага сиссечением всех нежизнеспособных тканей, адекватное и рациональноепроточно-аспирационное дренирование раны, костной полости и костномозгового канала перфорированными трубками, дополнительные физическиеметоды обработки раны пульсирующей струей растворов антисептиков иантибиотиков,вакуумированием,низкочастотнымультразвуковымвоздействием через растворы антибиотиков и протеолитических ферментов,лучом лазера, NO-терапия [2,8,41,46,106,107,112,148, 161,163].242.Костно-пластическиефрагментовдлинныхоперациикостейиполноценнаяаппаратамивнешнейиммобилизацияфиксации(принеобходимости) [5,70,85].3. Замещение дефекта мягких тканей и пластическое закрытие раневыхповерхностей [20,21,63,93,111,119,160,164,195].В зависимости от характера и топографии поражения кости, Ю.А.Амирасланов с соавторами выделяют следующие варианты операции похирургической обработке гнойно-некротического очага:1.
Перфорация кости – проводится только при остром гематогенномостеомиелите в целях декомпрессии и дренирования костномозгового канала,при послеоперационном остеомиелите данный метод является неактуальным.В настоящее время, помимо перфорации кости традиционным способом,применяетсялазернаяостеоперфорация [94,141,200].И.В. Крочек ссоавторами выделяют ряд преимуществ данного метода. Так, например,лазерное излучение в силу своих физических свойств обладает мощнымсанирующим эффектом, при лазерной остеоперфорации, учитывая небольшуюзонутермическогопоражения,нетнеобходимостивиммобилизацииконечности. Также лазерное излучение обладает выраженным репаративнымдействиемнакостнуюкомпонент. И, наконец,ткань,быстровосстанавливаетминеральныйпо сравнению с традиционным способом лечениялазерная остеоперфорация более выгодна в экономическом отношении.
Однимизпоказанийдляпримененияданногометодаавторысчитаютпослеоперационный остеомиелит с диаметром секвестров не более 3 мм. [94].2.Секвестрэктомия—иссечениесвищевыхходоввместесрасположенными в них и в мягких тканях костными секвестрами. Послевведения метиленового синего в свищевой ход иссекаются свищевой ход исвободно лежащие секвестры. Рана дренируется.3.
Секвестрнекрэктомия по типу ладьевидного уплощения. Резецируютсяокружающие секвестр измененные участки кости до появления «кровяной25росы», в результате чего образуются большие дефекты костной ткани.Недостатком метода является удаление значительных участков здоровой костипри доступе к очагу поражения.4. Трепанация длинной кости (окончатая резекция) с секвестрэктомией.Применяется при расположении секвестра в труднодоступных местах, вчастности в костномозговом канале.5.Костно-пластическаятрепанацияссеквестрнекрэктомиейивосстановлением костномозгового канала.
Данная операция показана в техслучаях, когда в гнойно-некротический процесс вовлекаются, прежде всего,эндостальные структуры кости по всей длине. При этом проводится такназываемая операция «саквояж». Данный способ обеспечивает широкийдоступ к костномозговому каналу, позволяет выполнить полноценнуюсеквестрнекрэктомию,приэтомсохраняетсяцелостностькостиивосстанавливается костномозговой канал[14].6. Резекция пораженных участков костей. [14].Вопрос выбора пластического материала для замещения костныхдефектов, образующихся после радикального удаления очага поражения,остаются актуальным. Множество авторов спорят, какой из способов являетсянаиболее надежным и безопасным, активно разрабатываются новые методикии препараты. Работа ведется в трех направлениях:1) ликвидация полости спомощью пломб; 2) замещение свободными ауто- или аллогенными тканями; и3) пластика кровоснабжаемыми тканями на питающей или сосудистой ножке.[20,21,42,60,63,93,111,113,121,126,156,164,174].В последнее время появились сложные композиционные материалы,содержащие густую основу, антисептики и антибиотики и действующие каквременная основа для образования костной ткани.
В частности, это такиематериалы, как коллапан – материал на основе гидроксиапатита с добавлениемколлагена и различных лекарственных средств, «литар», «биоситалл» и другие.[93,156,160,164,187].26В качестве свободного аутотрансплантанта, как правило, используетсякость. Так,например, Никитин Г.Д. с соавторами описывают использованиегубчатого трансплантата из гребня подвздошной кости как материал длязамещения пространства между фрагментамикости икакисточникрегенерации. В качестве преимущества метода авторы подчеркивают то, чтокостный дефект замещается сразу костной тканью, что предотвращает вбудущем опасность патологического перелома; наращивается истонченнаякостная масса, которая в отдаленные сроки приобретает прочное трубчатоестроение.
Также, теми же авторами разработаны способы комбинированноймышечно-костной пластики в наиболее сложных локализациях остеомиелита –в верхней трети плеча, нижней трети бедра и верхней трети большеберцовойкости. [119].1.5.Эндолимфатическая и лимфотропная антибактериальная терапия,как способ лечения послеоперационного остеомиелитаСогласно современным представлениям, структурно-функциональнойединицейлимфатическойсистемыявляетсялимфангион[29,30,33,127,131,169,199,204]. При этом, лимфангионы способны реагироватьна воздействие лекарственных препаратов.
Это позволяет влиять нарегуляторные и восстановительные процессы, как в самой системе, так и вдругих органах [34,48,53,100,101,140,146,166,168,]. Тем не менее, ни в одномсправочнике лекарственных средств отдельно лимфотропные препараты невыделяются.О возможности воздействия лекарственных препаратов на лимфатическоерусло с целью коррекции гомеостаза организма еще в середине прошлого векавысказывался Б.В. Огнев, [122,123] однако практическую реализацию этотметод получил позднее [97,101,173].Основные принципы практическойлимфологии были сформулированы Ю.М.
Левиным и сводятся, в к тремположениям:«- независимо от этиологии и патогенеза конкретного заболевания27лимфатическая система вовлекается во все патологические процессы, являясьодним из ключевых звеньев гомеостаза и гуморального транспорта;-сдвиги в лимфатической системе и нарушения ее функцийпредопределяют исход заболевания;-коррекция нарушенных функций лимфатической системы приразличных заболеваниях является обязательным условием общей терапии»(цитирование по Р.Х. Хафизьяновой с соавт, 2006г).
[166].Выделяют три основных направления лимфологической коррекциинарушенных функций[34,100,125]:1) лимфостимуляция – усиление лимфообразования и лимфотока,способствующих разведению и удалению токсинов из интерстициальнойткани;2) лимфопротекция - скорейшее удаление токсинов и токсическихметаболитовизлимфы,декомпрессиялимфатическогоруслаипредотвращение транспорта токсинов в кровь, сюда относятся методыэкстракорпоральной детоксикации и энтеросорбции;3)лимфокоррекцияилимфосупрессия(лекарственноенасыщениелимфатической системы) – лекарственная терапия нарушенных функцийлимфатических сосудов и нодулярного аппарата. (процитировано по Р.Х.Хафизьяновойс соавт., 2006г) [166].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
