Диссертация (1146658), страница 9
Текст из файла (страница 9)
У остальныхпациентов назначенные антибиотики менялись от одного до четырех раз.Смена антибактериального препарата, как правило, была связана либо свыявлением устойчивости к нему возбудителя, либо при признаках егонеэффективности (у пациента сохранялась лихорадка, локальные признакивоспаления). В общей сложности, антибактериальная терапия длилась от 5 до36 дней. Подробно данные о количестве измененийантибактериальнойтерапии представлены в таблице3.10.Таблица3.10количество сменсхемыантибактериальнойтерапииБез сменыЧел, абс., %99 (54,1)Одна смена53(30)Две смены25(13,6)58ПомимоТри смены4(2,2)Четыре смены2(1,1)антибактериальногопрепарата,всепациентыполучалиантигистаминный препарат (чаще всего диазолин, в небольшом процентеслучаевсупрастин)выраженнойвкачествеинтоксикациипротивовоспалительнойназначаласьтерапии.инфузионнаяПритерапияижаропонижающие препараты.
Части больных с длительным анамнезомзаболеванияпроводиласьиммунокоррекцияспомощьюпрепаратаРонколейкин. Также, по показаниям, пациенты получали всевозможнуюсопутствующую терапию.136 пациентам (74,5%) проводилось то или иное оперативное лечение.Виды оперативных вмешательств, проведенных больным, представлены втаблице 3.11.Таблица 3.11Вид оперативного вмешательстваЧисло наблюдений, абс. (%)Вскрытие, дренирование остеофлегмоны.91(66,9)Некросеквестрэктомия.14(10,3)Демонтаж наружных фиксирующих7(5,2)устройствУдаление внутренних металлоконструкцийа) полное12(8,8)б) неполное9(6,6)Ампутация сегмента конечности3(2,2)59Всего оперативных вмешательствТакимобразом,чаще136(100)всегоосуществлялисьпаллиативныевмешательства, направленные на санацию осложнений остеомиелита.
Вподавляющем большинстве случаев пациентам производилось вскрытие идренирование флегмоны – осложнения заболевания, которое и являлось убольшинства больных причиной госпитализации. (89 больных). Такимпациентам оперативное лечение выполнялось по экстренным показаниям, вдень поступления. Оставшиеся два пациента были оперированы на вторыетретьи сутки госпитализации, в связи с прогрессированием воспалительногопроцесса.Обращает на себя внимание небольшой процент пациентов, которымбыло произведено удаление того или иного вида металлоконструкции (всего 27пациентов). При этом семи из них произведено удаление лишь частиметаллоконструкции, находящейся непосредственно в очаге воспаления(свободно лежащие винты, спицы, часть пластины).
Т.е. таким пациентам вдальнейшем показано еще одно оперативное вмешательство для удаленияоставшейся части конструкции. Всем таким пациентам при выписке былорекомендовано либо повторное обращение в стационар для оперативноголечения, либо удаление металлоконструкции по месту установки. Даннуюрекомендацию при выписке получили большинство лечившихся на отделениибольных. Однако, повторно, в плановом порядке, на отделение обратилосьлишь несколько таких больных.Процент инвалидизирующих операций – ампутаций (а точнее реампутаций) был незначителен, при этом выполнялись такие вмешательстватолько пациентам с остеомиелитом, возникшим после ампутации нижнейконечности, т.е. такие пациенты уже были инвалидами.60Вспискеоперативныхвмешательствполностьюотсутствовалиоперации восстановительного характера – всевозможные пластики, устранениеложного сустава и.т.д. Эти результаты обусловлены отсутствием техническихвозможностей выполнять в гнойно-септическом отделении такого родавмешательства (отсутствие необходимого оборудования и штатного гнойногоостеолога , хронические перегрузки отделения).
Все пациенты, которымтребовалось лечение такого рода, направлялись на консультацию в городскойостеомиелитический центр, находящийся в больнице Петра Великого.Типичным является следующий клинический пример. Пациентка Р, 49лет, поступила на отделение 07.05.2009 в экстренном порядке. Припоступлении предъявляла жалобы на выраженные воспалительные явления вобласти правой голени. Из анамнеза известно, что 13.01.2009г оступилась наулице, упала, после чего получила закрытый перелом большеберцовой костиправой голени.
В течение нескольких дней за медицинской помощью необращалась. В дальнейшем обратилась в травмпункт по месту жительства, гдебыла выполнена гипсовая иммобилизация. В дальнейшем, в связи снеэффективностью лечения, пациентка была направлена на стационарноелечение в одно из травматологических отделений города, где 02.04.09 быловыполнено оперативное лечение – открытая репозиция, МОС пластиной свинтами.Раннийпослеоперационныйпериодбезособенностей.Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Однако, спустямесяц, в области послеоперационного рубца появились воспалительныеявления, которые постепенно нарастали.
Пациентка лечилась самостоятельно(диклофенак гель, перевязки с фурацилином), без эффекта. В дальнейшем,вызванной бригадой СМП была доставлена в стационар.При поступлении, в области послеоперационного рубца у пациенткиимелся инфильтрат 10*6 см, с локальной гиперемией, гипертермией, резкоболезненный при пальпации, с участком размягчения в центре. Там же имелся61свищ с обильным гнойным отделяемым.
В клиническом анализе кровиотмечался выраженный лейкоцитоз (18,6*109), со сдвигом лейкоцитарнойформулы влево, анемия легкой степени (Hb106г/л). На рентгенограмме правойголени отмечались косвенные признаки остеомиелита (явления периостита).Пациенткевыставлендиагноз«хроническийпосттравматическийпослеоперационный остеомиелит правой голени. Параоссальная флегмонаправой голени».В день поступления, пациентке выполнено оперативное лечение –вскрытие и дренирование параоссальной флегмоны правой голени.
Вдальнейшем, пациентка получала антибактериальную (цефазолин 1.0 4 раза вдень внутримышечно), противовоспалительную, инфузионнуютерапию сположительной динамикой. По данным бактериологического посева выявлензолотистый стафилококк, чувствительный ко всем основным группамантибиотиков. После купирования воспалительных явлений, пациенткавыписана на амбулаторное лечение, с рекомендацией обратиться в городскойцентр лечения остеомиелита.
В дальнейшем, во время телефонного разговора(в декабре 2010г) пациентка сообщила, что в центр не обращалась. Запрошедшие полтора года дважды отмечались рецидивы заболевания, поповоду которых пациентка лечилась в 14 городской больнице (оперирована вобъеме вскрытия и дренирования флегмон). Неявку на консультацию вгородскойцентр лечения остеомиелита пациентка объяснила нехваткойвремени.3.5.
Результаты лечения традиционным способом пациентов схроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей в условияхгнойно-септического отделения многопрофильного стационара.Была произведена оценка отдаленных результатов лечения пациентов всроки от двух до десяти лет.
Всего, из 183 пациентов удалось оценить62отдаленные результаты лечения 114 пациентов (62,3%). Частота рецидивовхронического послеоперационного остеомиелита конечностей, при оказаниимедицинской помощи больным в гнойно-септическом отделении больницыСвятого Великомученика Георгия оказалась на высоком уровне, и составила58,7% (67человек).Наибольшая частота рецидивов наблюдалась при локализации процесса вобласти бедренной кости (69,4%). Также, довольно часто наблюдалисьрецидивы остеомиелита большеберцовой кости (53,7%) Отсутствовалирецидивы заболевания у пациентов с остеомиелитом костей кисти, однакоучитывая незначительное количество такихпациентов, данный результатнельзя считать однозначным (табл.3.12).Таблица 3.12Локализация процессаЧисло наблюденийЧисло рецидивов абс.(%)Бедро4934(69,4)Большеберцовая кость5429(53,7)Стопа31(33,3)Предплечье31(33,3)Плечо42(50)Кисть1-Всего11467(58,7%)Обращает на себя внимание то, что в группе пациентов, которымпроводилось консервативное лечение, процентрецидивов заболевания былвыше, чем в группе пациентов, которым проводилось оперативное лечение.Самый низкий процент рецидивов наблюдался у пациентов, которым было63произведено удаление металлоконструкции.
При этом во всех группахбольшинство рецидивов возникали в срок до 6 месяцев(табл. 3.13)Таблица3.13Число наблюдений, абс. (%)Вид леченияКонсервативноелечениеВскрытие флегмоны,некросеквестрэктомияУдалениеметаллоконструкции(полное и неполное)Всего2 (1,8)Раннийрецидив(срокремиссиименее6мес.)17 (14,9)Позднийрецидив(срокремиссииболее 6мес.)3(2,6)22(19,3)35 (30,7)33(29)11(9,6)79(69,3)10 (8,8)3(2,6)-13(11,4)47 (41,3)53(46,5)14(12,2)114(100)ОтсутствиерецидиваВсегоОтдельно были проанализированы результаты лечения пациентов взависимости от длительности анамнеза заболевания. При этом было выявлено,что в группе больных с небольшим сроком заболевания (до 6 месяцев) процентрецидивов был наименьшим, тогда как в группе пациентов со стажемзаболевания более двух лет, процент рецидивов составил 84,9% (табл.3.14)Таблица3.14Длительность заболеванияМенее 6 мес.6 мес – 1 год1 год – 2 годаБолее 2 летВсегоОбщее числонаблюдений36111453114Количестворецидивов, абс.
(%)9(25)5(45,5)8(57,2)45(84,9)67(100)64Как уже было указано выше, пациенты, требующие дальнейшегонаблюдения и лечения, т.е. практически все больные с хроническимпослеоперационным остеомиелитом конечностей, находившиеся на лечении вгнойно-септическом отделении больницы, после окончания госпитализациинаправлялись на консультацию в городской остеомиелитный центр. Из 114человек только 25 (21,9%) впоследствии там консультировались и получалилечение. Остальные пациенты либо вновь получали лечение в гнойносептическихстационарахгорода,либовообщенеобращалисьзаспециализированной медицинской помощью.
При этом в группе пациентов,получавших лечение в центре, процент рецидивов был незначительным. Так из25 человек лечившихся в центре, только у 3 (12%) отмечалось периодическоерецидивирование заболевания. У всех остальных пациентов из этой группынаблюдалась стойкая ремиссия в течение трех и более лет. В группе пациентов,лечившихся только в гнойно-септических стационарах или амбулаторно,результаты были противоположными – рецидивы возникли в разные сроки у64 (71,9%) из 89 больных.3.6. Обсуждение результатов.Такимобразом,послеоперационнымсептическогорезультатылеченияостеомиелитомотделениянеудовлетворительныйпациентовконечностейвмногопрофильногохарактер.Этосвязановсхроническимусловияхгнойно-стационараносятпервуюочередьсневозможностью оказания таким пациентам радикальной хирургическойпомощи ввиду отсутствия для этого в таких отделениях техническойвозможности.
Социальный статус таких пациентов часто довольно низок, чтоявляется одной из причин нежелания таких больных заниматься своимздоровьем и обращаться в фазу ремиссии в специализированное учреждение.При этом дефицитв городе специализированных коек для таких пациентовсоздает дополнительные трудности.65ГЛАВА №4.ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯАНТИБИОТИКОВ НА СОКРАТИТЕЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬЛИМФАНГИОНА И ПОРТАЛЬНОЙ ВЕНЫ КРЫСЫ .В настоящее время широкое клиническое применение получили методылимфотропной антибактериальной терапии. В главе 1.5 литературного обзораперечислены преимущества эндолимфатической антибиотикотерапииприлечении различных гнойных инфекций, в том числе при остеомиелите, посравнению с другими методами введения лекарственных препаратов. Однако впоследние годы отмечается высокая резистентность основных возбудителейзаболевания к традиционно используемым для данного метода антибиотикам.Дляэффективногоибезопасногоприменениясовременныхантибактериальных препаратов для лимфотропного введения пациентам,необходимо изучить их влияние на сократительную активность лимфатическихи венозных сосудов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
