Диссертация (1146658)
Текст из файла
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙУНИВЕРСИТЕТНа правах рукописиСЕМАКМАРИЯ ВЛАДИМИРОВНАПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГООСТЕОМИЕЛИТА КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ ГНОЙНОСЕПТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ МНОГОПРОФИЛЬНОГОСТАЦИОНАРА И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ14.01.17 – ХирургияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:Доктор медицинских наук, профессорН.А.БубноваСанкт-Петербург20142ОГЛАВЛЕНИЕстр.СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ………………………..6ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………7ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЕПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА(ОБЗОРЛИТЕРАТУРЫ)……………………………………………………...141.1 Историческое и современное представление об остеомиелите……….141.2 Представление об этиопатогенезе послеоперационного остеомиелита ссовременных позиций…………………………………………………......
. 151.3 Современные тенденции в лечение послеоперационного остеомиелита . .191.4 Эндолимфатическая и лимфотропная антибактериальная терапия, какспособ лечения послеоперационного остеомиелита……………………26ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………… 322.1. Общая характеристика пациентов………………………………………322.1.1. Общая характеристика ретроспективной группы пациентов.........322.1.2 Общая характеристика обследованных пациентов…………………. 322.2. Методика анализа ретроспективной группы больных …………………. 372.2.1.
Методика оценки результатов рентгеновского исследования ……… 372.2.2 Микробиологические методы и обработка их результатов……………372.2.3. Методика оценки отдаленных результатов лечения…………………...382.3. Метод исследования влияния антибактериальных препаратов насократительную активность лимфатического и венозного сосуда……………382.3.1. Объект исследования……………………………………………………...382.3.2. Методика приготовления препарата……………………………………3832.3.3. Методика проведения эксперимента……………………………………392.4.
Методика проведения пациентам лимфотропной антибактериальнойтерапии……………………………………………………………………………402.5. Методика оценки эффективности лечения пациентов. …………………..412.5.1. Методика клинической оценки эффективности лечения………………422.5.2. Методика лабораторной оценки эффективности лечения……………432.6. Методика статистической обработки материалов………………………...45ГЛАВА 3. ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СХРОНИЧЕСКИМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ОСТЕОМИЕЛИТОМКОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКОГООТДЕЛЕНИЯ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА…………463.1. Общая характеристика группы больных хроническим послеоперационнымостеомиелитом конечностей, находившихся на стационарном лечении вгнойно-септическом отделении многопрофильного стационара…………….483.2.
Анализ возможных причин возникновения послеоперационногоостеомиелита у данной группы больных……………………………………...503.3 Характеристика микробного спектра отделяемого……………………….513.4. Анализ лечения пациентов………………………………………………..563.5. Результаты лечения пациентов с хроническим послеоперационнымостеомиелитом конечностей в условиях гнойно-септического отделениямногопрофильного стационара………………………………………………..613.6. Обсуждение результатов……………………………………………….…64ГЛАВА 4. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯАНТИБИОТИКОВ НА СОКРАТИТЕЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬЛИМФАНГИОНА И ПОРТАЛЬНОЙ ВЕНЫ КРЫСЫ……………654.1.Насосная функция лимфангиона при перфузии растворомампициллин/сульбактама…………………………………………………...…6544.2. Сократительная активность вены при перфузии растворомампициллин/сульбактама…………………………………………………….684.3.Насосная функция лимфангиона при перфузии растворомцефоперазон/сульбактама……………………………………………………704.4.Сократительная активность вены при перфузии растворомцефоперазон/сульбактама……………………………………………………724.5.
Насосная функция лимфангиона при перфузии растворомимипенем/целастатина (тиенама)……………………………………………744.6.Сократительная активность вены при перфузии растворомимипенем/целастатина (тиенама)……………………………………………764.7.Обсуждение результатов…………………………………………………77ГЛАВА5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СХРОНИЧЕСКИМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ОСТЕОМИЕЛИТОМКОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЛИМФОТРОПНОЙАНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ С ВРЕМЕННЫМФАРМАКОЛОГИЧЕСКИМ БЛОКОМЛИМФОТОКА……………………………………………………….805.1. Динамика клинической картины заболевания пациентов основнойи контрольной группы…………………………………………………….…..805.1.1. Динамика лихорадки у пациентов контрольной и основной групп …805.1.2 Динамика субъективного самочувствия пациентов опытнойи контрольной групп…………………………………………………………..815.1.3 Динамика болевого синдрома у пациентов опытнойи контрольной группы…………………………………………………………825.1.4..Динамика локальных признаков воспаления у пациентов опытнойи контрольной группы…………………………………………………………835.2.
Характеристика микробного спектра отделяемого у пациентов опытнойи контрольной группы пациентов……………………………………………9055.3. Изменения лабораторных показателей у пациентов опытнойи контрольной группы…………………………………………………………925.4. Осложнения лимфотропной антибактериальной терапии припослеоперационном остеомиелите……………………………………………955.5. Отдаленные результаты лечения пациентов с хроническимпослеоперационным остеомиелитом конечностей получавших традиционную илимфотропную антибактериальную терапию………………………..………975.6. Обсуждение результатов…………………………………….……………98ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………100ВЫВОДЫ………………………………………………………..……111ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………..………112СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………...……..1136СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙИФС – интенсивность функционирования системыЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикацииГПИ – гематологический показатель интоксикацииСОЭ – скорость оседания эритроцитов.7ВВЕДЕНИЕ.Актуальность проблемы.Проблема послеоперационного остеомиелита является на сегодняшнийдень крайне актуальной.
Так, по данным С.А. Линника, если в 60е годы ХХвека доля послеоперационного остеомиелита среди всех форм остеомиелитасоставляла 5-15%, то в 2010г она увеличилась до 30-40%.[104].Росттравматизма, в том числе в тяжелых автокатастрофах, а также популярностьоперативного лечения таких больных, привели к росту послеоперационныхосложнений, одним из которых является послеоперационный остеомиелит [ 35,46,70,76,80,85,95,112,113,114,119,159,165,198,200,201].возникновениягнойных осложнений, послеДанныеочастотеоперативного лечениятравматологических пациентов, существенно отличаются у разных авторов исоставляют от 2 до 73%.
При этом, в структуре таких осложнений от 10 до61% занимает остеомиелит [13,41,42,80,114,154,162,178,208,209].Социальная значимость проблемы вытекает из того, что даннымзаболеванием часто страдает работоспособная часть населения. Многие из этихпациентов становятся инвалидами [13,20,23,72,86,130,135,172]. Стоимостьлечения и содержания таких больных является высокой. Так, например, поданным общегосударственной системы планирования и исследования США(SPARCS), опубликованным в журнале «Emerging Infectious Disease»,абсолютное число больных с остеомиелитом за год, находившихся встационарах только города Нью-Йорка, составило 2000 человек.Прямыемедицинские расходы при этом на каждого составили в среднем 35100$, аобщие расходы – 68,4 млн.$ [202].
А по данным Heppert V., общие затраты наодного такого больного могут достигать 500.000,00 Евро. [188,189].Важной проблемой является то, что за последние годы резко возросларезистентность всех основных возбудителей заболевания к большинствуантибактериальных препаратов [8,9,39].В особенности,существенноувеличился процент устойчивости к антибиотикам золотистого стафилококка.8Так, по данным A. Dekhnich et all (2009), резистентность данногомикроорганизма к гентамицину в России за пять лет наросла с 30,6% до 52,3%,к ципрофлоксацину – с 13% до 54%, к рифампицину с 6,9% до 24,8% и.т.д.[185].Учитывая то, что остеомиелит характеризуется рецидивным течением,часто один и тот же пациент снова и снова попадает в стационар, многократнополучает антибактериальную терапию.
При этом на амбулаторном этапепациенты часто назначают себе препараты самостоятельно, что способствуетприобретению еще большей устойчивости возбудителя к различным группампрепаратов.Помимоэтого,каждаягоспитализация,этовозможностьприобретения новых внутрибольничных штаммов, что также способствуетвозникновению новых рецидивов.В Санкт-Петербурге, существует только два специализированныхстационара для таких больных. Это городской остеомиелитический центр вбольнице Петра Великого и отделение гнойной остеологии в НИИТиО им.Вредена, (отделение на 30 коек, преимущественно занимающееся лечениемосложнений, возникающих после операций в НИИ).
Такимобразом,количества специализированных коек существенно не хватает, и большинствотакихбольныхполучаютлечениевгнойно-септическихотделенияхмногопрофильных больниц города. Так, например, в гнойно-септическомотделении больницы Святого Георгия ежегодно проходят лечение от 2100 до2600больных с различными нозологиями хирургических инфекций.[36].Больные с послеоперационным остеомиелитом составляют от 1 до 3% вструктуре заболеваемости отделения. Данные больные требуют большоговнимания.
Нельзя забывать, что хирургия остеомиелита это еще ипластическая восстановительная хирургия ипосле радикальной обработкигнойного очага должен осуществляться пластический этап операции. [47]. Вобычныхгнойно-септическихотделениях,какправило,техническиневозможно выполнять такие оперативные вмешательства. К тому же, такого9рода отделения испытывают хронические перегрузки. Так,на гнойно-септическом отделении больницы Святого Великомученика Георгия на 60койках регулярно находится от 80 до 100 человек.Для лечения пациентов с различными хирургически инфекциями, в томчисле и с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей,давно и успешно применяется лимфотропная антибактериальная терапия[45,49,74,77,81,99,100,108,132,134,140,150,167,173].Этотпростойиэффективный метод не требует какой-либо дорогостоящей аппаратуры, а егометодика является весьма доступной.
Это позволяет применять метод даже вЦРБ, не говоря уже о гнойно-септических отделениях многопрофильныхстационаров. Однако традиционно использовались с этой целью лишьнесколько антибиотиков, к которым в настоящее время у большинствавозбудителей выявлена высокая резистентность [9,22,27,37,39,52,58,62,92,175,185,196].Действие современных антибиотиков на лимфатическуюсистему, а также эффективность их лимфотропного введения таким больным, внастоящий момент не изучены.Цель исследования:Цель исследования - улучшение непосредственных и отдаленныхрезультатовлеченияпациентовсобострениемхроническогопослеоперационного остеомиелита нижних конечностей в условиях гнойногосептического отделения многопрофильного стационара,путем применениялимфотропной антибактериальной терапии с временным фармакологическимблоком современными остеотропными антибиотиками.Задачи исследования:1.
Оценить отдаленные результаты лечения пациентов с хроническимпослеоперационнымостеомиелитом конечностей в условиях гнойно-септического отделения многопрофильного стационара;102. Изучить бактериальный спектр раневого отделяемого у таких пациентов, атакже чувствительность возбудителей к основным антибактериальнымпрепаратам, используемым для лечения данного заболевания.3. Оценитьвлияниесовременныхостеотропныхантибиотиковнасократительную активность лимфатических сосудов;4. Оценить результаты проведения лимфотропной антибактериальной терапиипациентам с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностейзащищеннымиантибактериальнымипрепаратами,вызывающимивременный фармакологический блок лимфотока.Научная новизна работы:Впервые была произведена оценка отдаленных результатов леченияхроническогопослеоперационногоостеомиелитавусловияхгнойно-септического отделения многопрофильного стационара.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
