Диссертация (1146658), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Было доказано, чтолечение таких больных в подобных учреждениях является малоэффективным.В ходе исследования был произведен анализ причин таких результатов и ихсвязь с отсутствием условий для радикального оперативного лечения такихпациентов, показана необходимость увеличения числа специализированныхотделений для таких больных.При оценке результатов микробиологического анализа у пациентов схроническим послеоперационным остеомиелитом была выявлена высокаярезистентностьосновныхвозбудителейзаболевания,кбольшинствутрадиционно используемых антибиотиков, а также доказана целесообразностьприменения ампицилин / сульбактама, цефоперазон/ сульбактама и тиенамапри лечении таких больных.
Впервые было проведено исследование влиянияэтих препаратов на сократительную активность лимфатического сосуда и веныкрысы. Было доказано, что данные препараты подавляют моторику данныхсосудов, что позволяет использовать их для проведения лимфотропнойантибактериальной терапии с временным фармакологическим блоком, в томчисле и у пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом11конечностей. В дальнейшем было показано преимущество данного способавведения этих антибиотиков над традиционным методом введения.Практическая значимость работы:Результатом исследования стала обоснованная методика лимфотропнойантибактериальной терапии для пациентов с хроническим послеоперационнымостеомиелитом конечностей, проводившаяся с учетом влияния вводимогопрепарата на сократительную активность лимфатических и венозных сосудов,что позволило не только добиться лучшего результата лечения таких больныхв условияхнеспециализированного отделения, но иминимизироватьосложнения данного способа введения антибиотика.Также, в ходе исследования был произведен подробный анализ причиннизкой эффективности лечения пациентов с хроническим послеоперационнымостеомиелитомвгнойно-септическихотделенияхмногопрофильныхстационаров и показана необходимость увеличения числа специализированныхотделений для таких больных.Положения, выносимые на защиту:1.Больнымсхроническимпослеоперационнымостеомиелитомконечностей показана лимфотропная антибактериальная терапия с временнымфармакологическим блоком, что позволяет ускорить наступление ремиссии иснизить процент рецидивов;2.Передлимфотропным введением любого антибиотика целесообразноопределить его влияние на моторику лимфатических и венозных сосудов.3.Для проведения лимфотропной антибактериальной терапии даннымпациентам,антибиотики,целесообразноиспользоватьчувствительностьккоторымсовременныеуосновныхостеотропныевозбудителейзаболевания остается высокой.Личный вклад автора в проведенные исследования:Автором производилась разработка индивидуальных регистрационныхкарт, анализ литературных данных по исследуемой проблеме.
Собственные12наблюдения основывались на тщательном анализе 183 историй болезнипациентов, а также изучении клинических данных, проведении обследования илечения, совместно с сотрудниками гнойно-септического отделения больницыСвятого Великомученика Георгия, 55 пациентов. Автором, совместно состудентом 4го курса лечебного факультета ПСПбГМУ имени академика И.П.Павлова Владимировым Р.Р., собрана информация об отдаленных результатахлечения пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитомконечностей.
Проведен статистический анализ полученных данных. Подруководством д.м.н. профессора Борисовой Р.П., на базе кафедры нормальнойфизиологии СПбГСЗМУ им. И.И.Мечникова, автором выполнена серия опытовна крысах с целью оценки влияния современных антибиотиков насократительную активность лимфатических и венозных сосудов. Опытыпроводились совместно с ассистентом кафедры нормальной физиологииЕгоровой А.А. и студентом 2 курса СПбГСЗМУ им. И.И.МечниковаТоропыгиным А.Е. Под руководством д.м.н. профессора Колосовской Е.Н.,автором, с помощью программы WHONET 5, выполнен анализ структурывозбудителей заболевания, высеянных из раневого отделяемого исследуемыхгрупп пациентов, а также оценена чувствительность данных микроорганизмовк различным антибактериальным препаратам.Апробация работы:Основные положения и результаты исследования обсуждены назаседании Ученого совета медицинского факультета СПбГУ (2009, 2012).Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практическойконференции «Проблемы хирургии в современной России» (С.-Петербург2007), Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (С.Петербург,2010),ПятнадцатойВсероссийскоймедико-биологическойконференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническаямедицина» (С.-Петербург, 2012), 24м международном съезде лимфологов (Рим,2013).13Реализация результатов исследования:Полученные результаты клинических исследований используются вучебном процессе кафедры общей хирургии медицинского факультета СПбГУи кафедры общей хирургии СПбГМУ им.
акад. И.П. Павлова. Разработанные врезультатеисследованияметодылечениябольныхсхроническимпослеоперационным остеомиелитом конечностей используются в гнойносептическом отделении Городской больницы Святого ВеликомученикаГеоргия.Структура и объем работы.Диссертация изложена на 134 страницах (из них 112 страницы текста) исостоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практическихрекомендаций и списка литературы, содержащего210источников (из них177 отечественных и 33 иностранных авторов). Диссертация содержит28таблиц и 22 рисунка.По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в томчисле 3 статьи в журналах, рекомендованных Высшей Аттестационнойкомиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.14ГЛАВА 1СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ,ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГООСТЕОМИЕЛИТА.1.1Историческое и современное представление об остеомиелитеОстеомиелит – это заболевание, известное человечеству еще в древности.Согласно исследованиям Д.Г, Рохлина, у людей живших полторы тысячи летназад были обнаружены следы перенесенного остеомиелита, который чащевсего локализовался в костях нижних конечностей.
[145]. Упоминание о том,что воспалительный процесс может поражать кости, имеется в трудахГиппократа, Аббу Али Ибн- Сины, К. Галена, Цельса [1,55,152]. У древнихславян остеомиелит получил всевозможные народные названия, такие как«костоеда», «волос». Однако собственно термин «остеомиелит» был введентолько в 1831 году Рейно.В истории проблемы остеомиелита экзогенного происхождения выделяюттри условных этапа. Первый – с древних времен, до появления огнестрельногооружия. В тот период речь могла идти о собственно посттравматическомостеомиелите.
Второй этап – с конца пятнадцатого века до конца второймировой войны. С появлением огнестрельного оружия, возникает расцветогнестрельного остеомиелита [119].Огромный стимул в разработке различных методов лечения остеомиелита,какчастогоосложнениякостно-суставныхранений,далаВеликаяОтечественная война.
Проблема широко изучалась со всех сторон [20,56,133].Начало третьего периода связано с широким применением оперативногометода лечения в травматологии и ортопедии и, как следствие, возрастаниемчислапослеоперационныхостеомиелитов.[35,46,64,70,76,85,95,112,113,119,159,165,198,200,201].Учитывая актуальность проблемы,на данный момент имеется огромноечисло всевозможных исследований, так или иначе относящихся к этому15вопросу. Большинство исследований посвящено диагностике, лечению ипрофилактике заболевания.Термин «послеоперационный остеомиелит» впервые ввел С.С.
Гирголав в1938 году. Под ним подразумевалось гнойное осложнение оперативныхвмешательств на костях по поводу их заболеваний. Однако, периодическииспользовались и другие термины, например, А.В. Каплан использует термин«раневой остеомиелит», под которым автор объединяет все виды экзогенногоостеомиелита[87]. Часть авторов относят послеоперационный остеомиелит кпосттравматическому [6,95,110,142,163,186, 190,192,194,197,198].
Другие жеостеомиелит, возникший после «чистых» операций, выделяют в отдельнуюгруппу. При этом, некоторые авторы считают данное заболевание ятрогенией[2,119,206].1.2.Представление об этиопатогенезе послеоперационного остеомиелитас современных позиций.Частота возникновения остеомиелита, к сожалению, остается высокой ине имеет тенденции к снижению даже в специализированных травматологоортопедических учреждениях[12,13]. По данным А.В. Рака, чаще всегоостеомиелитом осложняется внутрикостный металлоостеосинтез (28,2%); прикомбинированном остеосинтезе с использованием нескольких различныхконструкций в сочетании с костной пластикой частота осложнений составила11,3%; при остеосинтезе накостными пластинами – 10,0%; винтами – 9,8%; причрескожном внеочаговом остеосинтезе – 8,4%.[119].При выполнении такназываемых «чистых» ортопедических операций (чаще всего речь идет обэндопротезировании суставов), частота возникновения остеомиелита составилапо данным различных авторов от 1,5 до 9,6% [37,94,119,157,207,210].Практически все авторы отмечают, что в подавляющем большинствеслучаев,вкачествевозбудителязаболеванияубольныхвыявлялсястафилококк - от 48,2 до 76,2%, чаще всего, золотистый.
Гораздо режевстречались протей, энтерококк, синегнойная палочка, гемолитический16стрептококк, кишечная палочка, эпидермальный стафилококк и грибы[22,31,60,105,119,161,193]. В большинстве случаев выделяются монокультуры(до 83% у различных авторов) [9,13,15,22,43].Из ассоциаций бактерийпреобладают Staph. aureus и Ps. aeroginosa. (до 54%)[22].длиннееанамнеззаболевания,[9,13,15,22,43,180,191,205].темчащевыявляютсяПри этом, чемполиинфекцииГ.Д. Никитин с соавт. объясняют это явлениеследующим образом. В начале заболеванияв посевах преобладаютмонокультуры, но при хроническом течении и, как следствие,частыхгоспитализациях к ним присоединяются внутрибольничные штаммы, которыепостепенно вытесняют первоначального возбудителя.
[119].Причины возникновения остеомиелита довольно многообразны. Чащевсего их разделяют на пять основных групп: тактические ошибки(8,11%),технические(42,7%), санитарно-эпидемические (31,2%), соматические (11,7%)и организационные причины (6,3%) (проценты по данным Г.Д. Никитина.)[119].К тактическим ошибкам авторы относят позднее проведение операций, ккоторым имеются прямые показания, неадекватное ведение больных впослеоперационном периоде. Также, практически все авторы сходятся вомнении,что в настоящее время показания к оперативному лечениючрезвычайно расширены, и это также способствует увеличению числаосложнений [23,61,66,75,111,119].К техническим причинам, способствующим развитию заболевания,многиеавторыманипуляции,относяттравматичностьсопровождающиесяоперации,повреждениематакжемягкихгрубыетканей,скелетирование костных отломков, неправильный подбор металлическихконструкций. [18,23,61,66,83,103,119,124,171].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
