Диссертация (1146655), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Из них, у 12 выявлен генитальный эндометриоз,у 3 – экстрагенитальный.Давность заболевания у этих женщин составиламаксимально до 13 лет, минимально 5 лет. Наличие внутригрудногоэндометриоза подтверждено гистологически и иммуногистохимически у 13пациенток. В исследуемой группе, диагноз эндометриоза впервые установленпри операции по поводу спонтанного пневмоторакса в 4 случаях. У 5пациенток, не имевшихгистологическогоподтвержденияторакальногоэндометриоза, выявлены характерные для аденомиоза изменения по УЗИмалого таза в послеоперационном периоде. Таким образом, в этой группеэндометриоз диагностирован у 24 из 30 женщин, что составило 80,0%.72В контрольной группе эндометриоз в анамнезе отмечен только у 3 пациентокиз 149, что составило 2,0%.Таким образом, эндометриоз различнойлокализации достоверно чаще встречался у женщин с катамениальнымпневмотораксом (p<0,001) (рис.
37,38).Эндометриоз в анамнезе50%45%50%40%35%30%25%20%15%10%2%5%0%ЭАПКонтрольРисунок 37 - Соотношение наличия эндометриоза в анамнезе в двух группахпациентов. (p<0,001)Доля эндометриоза в группах80%70%60%80%50%40%30%20%2%10%0%ЭАПКонтрольРисунок 38 - Истинная доля эндометриоза в двух группахВ группе ЭАП другие гинекологические заболевания, такие как миома матки,эрозии шейки матки, кисты яичников неэндометриоидной природы, бесплодие73неясной этиологии встречались в 7 случаях, что составило 23,3%. В группеконтроля в 14 случаях (9,4%), (p<0,05) (рис. 39).Доля сопутствующих гинекологических заболеваний25%20%23,3%15%10%9,4%5%0%ЭАПКонтрольРисунок 39 - Доля сопутствующих гинекологических заболеванийНаличие эндометриоза различной локализации в анамнезе существенно чащеотмечено у женщин с ЭАП.4.4.
Хирургическое лечение пневмоторакса у женщин и его результаты.При первичном обращении оперативное вмешательство ограничивалосьдренированием плевральной полости в 66 случаях из 149 группы контроля.Доля рецидивов пневмоторакса в контрольной группе после дренированиясоставила 25,8% (17 пациенток). Из них при лечении рецидивов оперативноевмешательство применялось в 11 случаях, у остальных 6 пациентоквыполнялось дренирование или пневмоторакс являлся ограниченным ипроводилось только наблюдение и кислородотерапия.Оперативное вмешательство проводилось торакоскопически и заключалосьв резекции буллезно-измененных участков легкого с последующей костальнойплеврэктомией.
Из 11 оперированных больных, рецидив наблюдался только в 1случае,упациенткислимфангиолейомиоматозом,дренированием с дополнительным химическим плевродезом.былразрешен74В группе катамениального пневмоторакса из 7 пациенток, у которых былапредпринята попытка дренирования, как единственного метода лечения,рецидивы произошли в 5 случаях, что потребовало проведения оперативноговмешательствавобъемерезекциидиафрагмы,полнойкостальнойплеврэктомии во всех случаях.
В одном случае выполнялась пластикадиафрагмы полипропиленовой сеткой. После операции в этой группе в 4случаях проводилось консервативное лечение эндометриоза сроком 3-4 месяца.Однако, даже после этого лечения у 1 пациентки развился рецидив,потребовавший повторного оперативного лечения с аргоно-плазменнойкоагуляцией грудной стенки.
Следует отметить, что оперативным доступом приповторнойоперациибылавыбранаторакотомия,однако,никакихспецифических изменений на поверхности диафрагмы или висцеральнойплевре выявлено не было.В 2 случаях дренирование, после которого в течение 10 дней началасьгормональная терапия препаратами ГнРГ, продолжавшаяся в течение 6месяцев, оказалось эффективным и у пациенток рецидивов не наблюдалось.Таким образом, оперативное лечение проведено 28 женщинам из группыэндометриоз-ассоциированногопневмотораксаи94пациенткамизконтрольной группы. При ревизии плевральной полости во время операциимелкие буллы в верхней доле были выявлены лишь у 4 пациенток скатамениальным пневмотораксом (14,3%), в то время как в контрольной группеиз 94 оперированных женщин буллы разного диаметра были обнаружены у 85пациенток, что составило 90,4% этой группы. При этом, крупные буллы >2 смбыли обнаружены у 34 пациенток, что составило 36,2% от всех оперированныхпациенток контрольной группы.
В 27 случаях буллы были выявлены только вверхней доле легкого. Изолированные буллы в нижней доле были выявлены в11 случаях. В остальных 36 случаях были выявлены распространенныебуллезные изменения.Необходимо отметить, что при интраоперационной ревизии в 13 случаях(46,4%) ни булл, ни спаек в плевральной полости у женщин с ЭАП не75обнаружено, в то время как у женщин контрольной группы изменений ненайдено лишь в 3 случаях (3,2%) (рис.
40). Можно говорить, что отсутствиеизменений в легочной ткани более характерно для женщин с катамениальнымгенезом пневмоторакса. Однако, наличие булл также не исключает диагнозЭАП.Отсутствие булл и спаек в плевральной полости46,4%50%40%30%20%3,2%10%0%ЭАПКонтрольРисунок 40 - Отсутствие изменений в легочной ткани в группах сравнения.(p<0,05)Таким образом, распределение больных по типам изменений в легочнойткани выглядело следующим образом:Таблица 5 - Изменения в легком, выявленные при операции.ГруппыСтадия по Vanderschueren интраоперационно1234ЭАП46,4%39,3%14,3%0,0%Контроль3,2%6,4%54,2%36,2%7660%50%54,2%46,4%39,3%36,2%40%30%ЭАП14,3%20%6,4%3,2%10%0,0%Контроль0%1234Изменения в плевральной полостиинтраоперационно (по Vanderschueren)Рисунок 41 - Изменения в плевральной полости по Vanderschueren.Места дефектов паренхимы легкого в контрольной группе интраоперационновыявлены в 41,5% случаев (39 пациентов), в то время как в группе ЭАП тольков одном из 28 оперированных случаев (рис.
42.).Дефекты паренхимы интраоперационно45%40%35%41,5%30%25%20%15%10%3,6%5%0%ЭАПКонтрольРисунок 42 - Наличие дефектов паренхимы в группахИз 28 оперированных по поводу ЭАП женщин, дефекты диафрагмы быливыявлены в 11 случаях (рис. 32). В 4 случаях были выявлены только77эндометриоидные импланты на диафрагме или висцеральной плевре, при этомв одном случае имелся интрапаренхиматозный очаг эндометриоза в верхнейдоле легкого. В 13 случаях имелись как дефекты диафрагмы так иэндометриоидные импланты (табл. 6).Таблица 6 - Изменения в легком, выявленные при операции в группеЭАП.Специфические изменения в группе ЭАПДефектыИмпланты надиафрагмыплевреДефектыдиафрагмы иВсегоимплантыАбс. число%Абс. число%Абс. число%Абс.
число%1139,3414,31346,428100сухожильногоцентраРисунок43-Дефектыдиафрагмыпривидеоторакоскопии. Через дефекты видна ткань печени.22 пациенткам с поражением диафрагмы выполнялась ее резекция сиспользованием сшивающих аппаратов и в 2 случаях выполнялся ручной шовдиафрагмы (Рис. 44, 46). Необходимо отметить, что при гистологическом ииммуногистохимическом исследованиях, ткань эндометрия выявлена только в7813 случаях (Рис.
45). При этом, в 4 случаях диагноз экстрагенитальногоэндометриоза установлен только при пересмотре препаратов и проведениииммуногистохимического исследования. В остальных случаях морфологическив резецированных участках диафрагмы описывались лишь наложения фибринаи скопления гемосидерофагов, что, скорее всего, свидетельствует о наличиистарого кровоизлияния. Вероятно, это связано с фазой менструального цикла вмомент проведения оперативного вмешательства. На купол диафрагмыустанавливалась полипропиленовая сетка в 9 случаях из 24 с цельюпрофилактики послеоперационной грыжи диафрагмы (Рис.
48).Дляопределениявозможногоналичияпоражениялегочнойтканипроводилась атипичная резекция участка легкого (Рис. 47). В 2 случаяхотмечалось эндометриоидное поражение висцеральной плевры.Рисунок 44 - Резецированный участок диафрагмы с дефектами.При иммуногистохимическом исследовании в 1 случае выявлены признакиэндометриоза легкого.79Рисунок 45 - Очаги эктопированного эндометрия в диафрагме. Вгистологическом препарате обнаружены эндометриальные железы.В качестве индукции плевродеза всем оперированным пациенткам сэндометриоз-ассоциированным пневмотораксом выполнялась плеврэктомия.
У27 пациенток произведена полная костальная плеврэктомия и у 1 - апикальнаяплеврэктомия. В контрольной группе апикальная плеврэктомия выполнена в 12случаях, аполная костальная плеврэктомия в 81. Только у 1 женщины былаприменена скарификация плевры.Рисунок 46 - Аппаратная резекция диафрагмы80В контрольной группе в ходе оперативного вмешательства выполняласьрезекция участков легкого, содержащих буллы. Резекция проводилась сиспользованием сшивающих аппаратов. Дополнительные швы на ткань легкогопотребовалось накладывать в 7 случаях.
При этом, у 5 из них были выявленыбуллы более 2 см в диаметре.Рисунок 47 - Атипичная резекция легкого эндоскопическим сшивающимаппаратом.Осложнений по ходу операции или в раннем послеоперационном периоде вобеих группах не наблюдалось.Время до полного расправления легкого в послеоперационном периоде вконтрольной группе составило в среднем 1,14 суток, в то время как в группекатамениальногопневмоторакса–0,93суток,различияоказалисьстатистически недостоверны: p>0,5. Средняя продолжительность сбросавоздуха составила 1,5 суток в группе катамениального пневмоторакса и 1,2суток в контрольной группе, что также было статистически не значимо.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
