Диссертация (1146655), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Особенности развития ираспространения эндометриоза плевральной полости в имеющихся моделях непредставлены.44Глава 2. Материал и методы.2.1. Дизайн исследования.Работа состояла из 2 частей: клинической и экспериментальной.ИсследованиеКлиническая частьРетроспективный анализмедицинской документацииЦИПиТХ ГМПБ №2 и КБ№122237 женщин со спонтаннымпневмотораксом2004-2015г.г.187 женщинрепродуктивного возрастаВизуальная оценкаплевральной полости идиафрагмы, известныйгинекологический анамнезЭАП30женщинКонтрольнаягруппа 149женщинЭкспериментальная часть:Моделирование эндометриозадиафрагмы14 оперированныхкрыс безстимуляцииэстрогенами13 оперированных крыссо стимуляциейэстрогенамиКонтрольнаягруппа 4 крысы состимуляцией безоперации452.2. Характеристика больных.Клиническая часть выполнена на основемедицинскойдокументацииженщин237ретроспективногосдиагнозоманализаспонтанныйпневмоторакс, проходивших лечение в ЦИПиТХ ГМПБ№2 с января 2004 подекабрь 2015 г.г.
и в Службе торакальной хирургии КБ №122 им Л.Г. Соколовас января 2011 по декабрь 2015 г.г. Среди этих пациенток оказалось 187 женщинрепродуктивного возраста. Средний возраст составил 37,9±14,1 года. 50женщин находились в менопаузе. Правосторонняя локализация отмечена у 161(67,9%) женщины, левосторонняя – у 75 (31,6%), также имелся один случайдвустороннего пневмоторакса (0,4%).Всем больным при поступлении в приемном покое проводили стандартноеобъективное обследование, регистрировали возраст, пол, индекс массы тела,стаж курения, наследственную предрасположенность, профессиональныевредности, наличие другихзаболеванийлегкихи т.д. Лабораторныеисследования включали клинический анализ крови и мочи, определение группыкрови и резус-фактора.Критериями включения женщин в исследования были:-репродуктивный возраст (наличие менструального цикла)-выполнениедиагностическойторакоскопии(ДТ)илиоперативноговмешательства для достоверной визуализации поверхности диафрагмы,поверхности легкого и париетальной плевры.Среди 187 женщин репродуктивного возраста при первичном обращениидиагностическая торакоскопия выполнялась у 138 пациенток.
Оперативноевмешательство проведено у 105 пациенток. У 9 женщин, у которых припервичном обращении не было выполнено ни ДТ, ни оперативноговмешательства, тактикой лечения выбрано наблюдение. Еще у 10 женщинвыполнено дренирование плевральной полости без ДТ.462.3. Техника выполнения диагностической торакоскопии.ДТ выполнялась под местной анестезией с использованием 0,5% растворановокаина на стороне пневмоторакса, в положении больного лежа на здоровомбоку в условиях операционной. Торакоскоп вводился в 3-4 межреберье посредней подмышечной линии после получения воздуха при пункции.
Послепроведения торакоскопии в точке введения торакоскопа устанавливалсясиликоновый перфорированный плевральный дренаж диаметром 16-24 Fr.Дренирование осуществлялось по Бюлау с созданием водяного замка. У 7женщин кроме пассивного дренирования применялась также активнаяаспирация с разряжением - 20 cм водного столба. У 73 пациентокрепродуктивного возраста процедуру заканчивали дренированием плевральнойполости по Бюлау в качестве основного метода лечения. Макроскопическиеизменения в легочной паренхиме и плевральной полости, выявленные при ДТ,оценивали, используя классификацию Vanderschueren R.
(1981).I тип - отсутствие визуальной патологии (рис. 6);II тип- наличие плевральных сращений при отсутствии измененийпаренхимы легкого (рис. 7);III тип - небольшие субплевральные буллы диаметром менее 2 см; (рис. 8)IV тип - крупные буллы, более 2 см в диаметре. (рис. 9)Рисунок 6 - Нормальная паренхима легкого. I тип по Vanderschueren47Рисунок 7 - Спайки в плевральной полости. II тип по VanderschuerenРисунок 8 - Мелкие буллы, III тип по VanderschuerenРисунок 9 - Крупные буллы >2см, IV тип по Vanderschueren482.4.
Виды оперативных вмешательств.Оперативное лечение при первичном обращении проведено у 105 из 187женщин репродуктивного возраста. Показаниями к оперативному лечениюслужили: наличие буллезных изменений, выявленное при проведении ДТ,осложненное течение пневмоторакса (продолжающийся сброс воздуха илинерасправление легкого в течение 4 суток с момента дренирования,рецидивирующий пневмоторакс). При этом у 102 пациенток операцияпроведена с использованием видеоторакоскопической техники.
Из нихвидеоторакоскопия применялась в 99 (95,1%) случаях, а в 3 (2,9%) случаяхоперация проводилась с видеоподдержкой через миниторакотомный доступ.При использовании видеоторакоскопической техники обычно устанавливались4 торакопорта в 3 и 7 межреберье по средней подмышечной линии и в 5межреберье по передней и задней подмышечной линиям, либо 3 торакопорта в4 межреберье по средней подмышечной линии и в 6 межреберье по передней изадней подмышечным линиям. Миниторакотомия выполнялась в 5 межреберьев 2 случаях, в 1 случае – в 8 межреберье. Размер миниторакотомии составлял всреднем 5-7 см. Торакотомный доступ использовался в 2 случаях (1,9%).Торакотомия производилась в 5 межреберье.
Операции проводились поднаркозом с использованием раздельной интубации главных бронхов. Во времяоперации проводилась ревизия плевральной полости с оценкой выявленныхизменений по приведенной выше шкале Vanderschueren. Особое вниманиеуделялось ревизии поверхности диафрагмы с целью поиска перфораций илиэндометриоидных эктопий. Во время операции, в зависимости от характеравыявленных изменений, выполняли краевые и клиновидные резекции участковлегких, содержащих буллы, пликацию булл, резекцию участков диафрагмы,содержащих патологические изменения, пластику резецированного куполадиафрагмы полипропиленовой сеткой. Спайки рассекались с использованиемэлектрокоагуляции или гармонического скальпеля.
Резекция выполнялась сиспользованием линейных сшивающих аппаратов. Всем оперированнымбольнымпроводилосьпротиворецидивноелечениеввидеиндукции49плевродеза.Использовались следующие методы индукции плевродеза:костальная плеврэктомия (апикальная в 10 случаях, тотальная в 93 случаях)(рис. 10), скарификация плевры марлевым тупфером в 1 случае.Рисунок 10 - Этап плеврэктомииУдаленные участки легочной ткани, париетальной плевры, диафрагмыподвергались гистологическому исследованию по общепринятой методике, атакже частично иммуногистохимическому исследованию с определениемрецепторовэстрогенов.Состоятельностьаэростазапроверяласьпутемподводной пробы с использованием теплого раствора фурацилина илифизиологического раствора с включением легкого в вентиляцию (рис.
11).Рисунок 11 - Подводная проба.50Гемостазпроводилсяаргоноплазменнойсиспользованиемкоагуляции.Операцииэлектрокоагуляциизаканчивалиустановкойивплевральную полость перфорированного дренажа до купола плевры (рис. 12).Рисунок 12 - Дренаж в плевральной полостиПри ушивании торакотомных ран использовался полиспастный шов (викрил1/0) для сближения ребер, мышцы ушивались отдельными узловыми швами илинепрерывным обвивным швом (викрил 2/0), на подкожно-жировую клетчаткунакладывалсянепрерывныйшов,кожуушиваливикриловойнитьювнутрикожным швом по Холстеду.
После операции пациенты переводились вотделение реанимации, где проводилась активная аспирация воздуха изплевральной полости. На следующие сутки после операции пациенткипереводилисьнаотделение.Дренированиепроводилосьдополногорасправления легкого и прекращения сброса воздуха, а также до установленияуровня экссудации из плевральной полости менее 150 мл в сутки.Такимобразом,группуисследованиясоставили179женщинрепродуктивного возраста с известным гинекологическим анамнезом, которымвыполнялась ревизия плевральной полости при ДТ или интраоперационно.
Вэтой группе у 30 женщин были обнаружены изменения диафрагмы(перфорации, очаги эндометриоза, дефекты «- ткань») или эндометриоидныеимпланты на париетальной или висцеральной плевре. Этим пациенткамустановлен диагноз «Эндометриоз-ассоциированный пневмоторакс». У 14951женщин специфических изменений диафрагмы или плевры обнаружено небыло, они составили группу контроля.2.5. Статистическая обработка материала и оцениваемые параметры.С целью поиска характерных особенностей катамениального пневмоторакса,в этих двух группах оценивались такие параметры как: связь развитияпневмоторакса с началом менструаций, средний возраст пациенток, наличиерецидивов пневмоторакса, сторона развития пневмоторакса, средний объемколлапса легкого, наличие признаков другого заболевания в легком прирентгенографии, диагностическойторакоскопииили интраоперационнойревизии, наличие булл, их размер и локализация, наличие дефекта легочнойткани, осложнения послеоперационного периода, среднее время стояниядренажа в послеоперационном периоде, средняя продолжительность сбросавоздуха, а также особенности гинекологического анамнеза женщин (наличиеэндометриоза, его форма, лечение).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
