Диссертация (1146655), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Клиническая картина эндометриоз-ассоциированного пневмоторакса.Группу эндометриоз-ассоциированного пневмоторакса составили 30 женщинс достоверно определенными дефектами в диафрагме, очагами эндометрия надиафрагме или плевре. В контрольную группу вошли 149 пациенток сдостоверно определенным отсутствием специфического поражения диафрагмы,плеврыилилегкого.Вэтойгруппебыло5женщинслимфангиолейомиоматозом, остальные больные имели различную степеньвыраженности буллезной эмфиземы легких или не имели визуализируемыхизменений легочной паренхимы.
Средний возраст в группе эндометриозассоциированного пневмоторакса составил 40,3±7,0 года (рис. 27), в то времякак в контрольной группе средний возраст составил 31,8±9,1 года (рис. 28).Таким образом, женщины с ЭАП были достоверно старше, чем пациенткиконтрольной группы (p<0,05).Распределение по возрасту в группе ЭАП20161591053200моложе 2020-3030-4040-50старше 50Рисунок 27 - Распределение женщин с эндометриоз-ассоциированнымпневмотораксом по возрастным группам63Распределение по возрасту в контрольной группе5560495031403020122100моложе 2020-3030-4040-50старше 50Рисунок 28 - Распределение женщин группы контроля по возрастнымгруппамПри этом, правосторонняя локализация пневмоторакса в группе исследуемыхженщин с эндометриоидным его генезом встречалась в 93,3% случаев (28женщин), а слева только в 6,7% (2 пациентки) (рис.
29), что достоверноотличалась от таковой в контрольной группе, где справа пневмоторакс выявленв 64,4% случаев (96 пациенток) (p<0,01) (рис. 30). Левосторонняя локализацияпневмоторакса в контрольной группе составила 34,9% (52 случая). Также вконтрольной группе имелся 1 случай двустороннего пнемоторакса (0,7%).Сторона пневмоторакса в группе ЭАПсправа7%слева93%Рисунок 29 - Распределение больных в зависимости от стороныпневмоторакса в группе ЭАП.64Сторона пневмоторакса в группе контроля1%35%64%слевасправадвустороннийРисунок 30 - Распределение больных в зависимости от стороныпневмоторакса в группе контроля.Вгруппеженщинсэндометриоз-ассоциированнымпневмотораксомрецидивирующий его характер был отмечен в 70,0% случаев (21 пациентка)(рис.
31). У 9 пациенток из этой группы (30,0%) имелся всего одинподтвержденный медицинской документацией эпизод пневмоторакса. Однако,обращает на себя внимание тот факт, что почти все женщины в этой группеотмечали наличие симптомов, характерных для пневмоторакса в течение 6месяцев до госпитализации, чаще в перименструальный период.Среди женщин контрольной группы один эпизод спонтанного пневмотораксабыл отмечен в 73,1% случаев (109 пациенток) (рис. 32), рецидивирующийхарактер заболевания отмечен в 26,9% (40 женщин). В одном случае имелсярецидивирующий двусторонний пневмоторакс.Доля рецидивирующего пневмоторакса в группеконтроляпервый эпизодрецидив39%61%Рисунок 31 - Доля рецидивирующего пневмоторакса в группе контроля.65Доля рецидивирующего пневмоторакса вгруппе ЭАП30%первыйэпизодрецидив70%Рисунок 32 - Доля рецидивирующего пневмоторакса в группе ЭАП.При исследовании сроков обращения женщин за помощью выявлено, чтосредний срок от развития симптомов до обращения в группе эндометриозассоциированного пневмоторакса составил 8,8 суток, в то время как вконтрольной группе он оказался 6,1 суток.
Различия оказались недостоверныввиду ненормальности распределения. Однако, при оценке визуальной шкалысроков госпитализации выявлено, что большинство пациентов из группыконтроля (до 70%) госпитализировались в течение первых 7 дней, в то время,как в группе ЭАП в течение первой недели госпитализировались лишь 42,3%(рис. 33).70,0%60,0%50,0%40,0%ЭАПКонтроль30,0%20,0%10,0%0,0%менее 7 днейболее 7 днейРисунок 33 - Периоды госпитализации пациентов.66Также представлялось интересным определить, связан ли эпизод развитияпневмоторакса с менструациями (таблица 2). За перименструальный периодбыл принят промежуток ±72 часа от начала менструаций.
Выявлено, что вгруппеэндометриоз-ассоциированногопневмоторакса,егоразвитиеприходилось на перименструальный период у 20 пациенток, что составило66,7%. У остальных пациенток из этой группы пневмоторакс развивался вдругие сроки, в том числе и в середине менструального цикла. В контрольнойгруппе пневмоторакс развивался в перименструальный период у 56 пациенток,что составило 37,6% случаев.
Таким образом, более 1/3 эпизодов спонтанногопневмоторакса, не связанного с эндометриозом, развивается у женщин вперименструальный период, что ставит под сомнение один из основныхкритериев диагностики катамениального пневмоторакса, да и сам терминкажется не вполне подходящим для обозначения данного синдрома (табл. 2).Таблица 2 - Связь развития пневмоторакса с менструальнымпериодомПерименструальный периодГруппаДаВсегоНетАбс. число%Абс. число%Абс. число%ЭАП2066,71033,330100Контроль5637,69362,4149100Всего7642,510357,5179100Еслиже рассмотреть группу женщин репродуктивноговозраста срецидивирующим правосторонним спонтанным пневмотораксом, то доляэндометриоз-ассоциированного пневмоторакса будет доходить до 34,4% (рис.34).6734%РецидивирующийЭАПДругойрецидивирующийпневмоторакс66%Рисунок 34 - Доля ЭАП среди рецидивирующего пневмоторакса у женщинрепродуктивного возраста.Таким образом, эндометриорз-ассоциированый пневмотораксявляетсячрезвычайно значимым в структуре спонтанного пневмоторакса у женщинрепродуктивного возраста.
Для данного вида пневмоторакса характернаправосторонняя локализация и рецидивирующее течение, в то время как связь сменструациями может не прослеживаться.4.2. Диагностика эндометриоз-ассоциированного пневмоторакса.При проведении рентгенологического исследования поступавших женщиноценивалась степень коллапса легкого на основании анализа рентгенограмм изаключений рентгенолога.68Степень коллапса легкого в группах50%45%40%35%30%25%20%15%10%5%0%ЭАПКонтроль43,3%30,9%31,5%24,8%23,3%16,7%16,7%11,4%1,4%10%30%50%75%100%Рисунок 35 - Степень коллапса легкого в группахВ обеих группах имелись как незначительные по объему пневмотораксы, такитотальныеспризнакаминапряженности:смещениесредостениявпротивоположную сторону, низкое стояние купола диафрагмы, расширениемежреберных промежутков.
Признаки напряженного пневмоторакса выявленыу 43,3% женщин в группе ЭАП и у 42,9% пациенток в контрольной группе.Таким образом, достоверных статистических различий в объеме пневмотораксаполучено не было (p<0,5) (рис. 35, 36).60%57,1%56,7%50%напряженныйненапряженный40%43,3%42,9%30%20%10%0%ЭАПКонтрольРисунок 36 - Доля напряженного пневмоторакса в группах69Диагностическаяторакоскопияпроводиласьу21пациенткисэндометриоидным пневмотораксом и у 117 пациенток из группы контроля. Вгруппе эндометриоз-ассоциированного пневмоторакса при диагностическойторакоскопии выявлены спайки в плевральной полости у 6 пациенток и мелкиебуллы ‒ у 4.
Дефекты диафрагмы при проведении диагностическойторакоскопии заподозрены у 9 пациенток. У 8 пациенток описаны бурые очагиоколо 0,5-1 см в диаметре, которые расценивались как очаги эктопированногоэндометрия. В контрольной группе диагностическая торакоскопия проводилась117 женщинам; у 15 пациенток обнаружены спайки, мелкие буллы выявлены у41, а крупные у 15 пациенток. Дефектов диафрагмы в этой группе выявлено небыло, однако, при диагностической торакоскопии в 5 случаях были описаныбурые очаги на поверхности диафрагмы, которые послужили показанием коперации, тем не менее, интраоперационно у этих пациенток признаковторакального эндометриоза выявлено не было (табл.
3).Среди 56 женщин контрольной группы, у которых пневмоторакс развился вперименструальный период, ДТ проведена 48 женщинам. Буллы придиагностической торакоскопии были определены в 22 случаях.При проведении диагностической торакоскопии 60 пациенткам контрольнойгруппы, которым в дальнейшем была выполнена операция, в 14 случаях буллыпри ДТ обнаружены не были.
В группе катамениального пневмоторакса нидефектов в диафрагме, ни эндометриоидных эктопий не были обнаружены приДТ в 7 случаях. Частично это было связано со сложностью осмотра диафрагмыпри ДТ, а также в результате спаечного процесса в плевральной полости.Интраоперационно во всех 7 случаях визуализированы изменения диафрагмы.70Таблица 3 -Оценка состояния плевральной полости при ДТСтадия по VanderschuerenГруппа1Абс.число2%Абс.число3%Абс.числоВсего4Абс.%%числоАбс.число%ЭАП1257,2523,8419,000,021100Контроль5345,486,84135,01512,8117100Всего6547,1139,44532,61510,9138100Таким образом, буллезные изменения в группе ЭАП встречались гораздореже (p<0,005).В группе эндометриоз-ассоциированного пневмоторакса из 21 пациентки,которым проводилась диагностическая торакоскопия, специфические для этойформы пневмоторакса изменения в плевральной полости (дефекты вдиафрагме, очаги эктопированного эндометрия) выявлены в 14 случаях, чтопозволило установить правильный диагноз уже в первую госпитализацию(табл.
4)Таблица 4 - Выявленные специфические изменения при ДТ в группе ЭАПВид измененийДефекты диафрагмыОчаги эктопированного эндометрияДефекты и очагиИтогоЧислопациенток65314%42,935,721,4100Компьютерная томография грудной клетки на дооперационном этапевыполнялась 76 пациенткам: 15 из группы ЭАП и 61 женщине из группыконтроля.Буллезныеизменениявизуализированыуконтрольной группе и у 3 пациенток в группе ЭАП.40пациентоквПатологическихизменений диафрагмы не визуализировано ни в одном случае, однако, в одномслучае визуализирован очаг внутрилегочного эндометриоза, приведший впневмотораксу.71Средний срок сброса воздуха после дренирования плевральной полости вконтрольной группе составил 2,9 суток, а в группе женщин с КП – 2,7 суток.Таким образом, достоверных различий в длительности сброса воздуха в двухгруппах не отмечалось.Стандартные методы визуализации (рентгенография, КТ) не позволяютдиагностировать ЭАП, поэтому необходим прямой осмотр диафрагмы иплевральной полости в ходе диагностической торакоскопии или оперативноговмешательства.
Наличие сквозных дефектов в диафрагме являются одним изключевыхмакроскопическихпризнаковэндометриоз-ассоциированногопневмоторакса и возможной причиной его рецидивирования.4.3. Гинекологический анамнез пациенток с эндометриозассоциированным пневмотораксом.Средняя длительность менструального цикла в группеженщинсэндометриоз-ассоциированным пневмотораксом составила 27,0±2,4 суток, а вконтрольной группе – 27,1±3,0 суток. Таким образом, достоверной разницы впродолжительностименструальногоцикланебыло:p>0,5.Попродолжительности менструаций также не было достоверных различий.Средняя продолжительность менструаций составила в группе катамениальногопневмоторакса 5,3±1,0 суток, а в контрольной группе: 5,2±0,9 суток.У 15 пациенток (50%) с ЭАП были диагностированы различные формыэндометриоза анамнестически.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
