Диссертация (1146655), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Каквидно из представленной таблицы, связь пневмоторакса с менструациями недостаточно сильна, чтобы говорить о ее влиянии на вероятность эндометриозассоциированного пневмоторакса.Следует отметить, что при использовании в регрессионном анализе возрастане как параметрического критерия, а как категориального с разделением нагруппы (моложе 20, 20-30 лет, 30-40 лет, 40-50 лет, старше 50 лет), наиболеезначимой оказалась группа 40-50 лет.
Остальные группы были исключены изуравнений.Таким образом, уравнение приобретает следующий вид:Z= -9,959+0,136*X1+5,058*X2+3,044*X3где Х1 – возраст (в годах)Х2 – наличие эндометриоза в анамнезе (1-да, 0-нет)Х3 – сторона пневмоторакса (0-слева, 1-справа).Приследующихкоэффициентах,вероятностькатамениальногопневмоторакса у женщины 48 лет, с наличием эндометриоза в анамнезе иправосторонней локализацией пневмоторакса составит 99%:Z= -9,959+0,136*48+5,058*1+3,044*1=4,6711P 0,99 4 , 6711 eА вероятность катамениального пневмоторакса у женщины 30 лет,безэндометриоза в анамнезе, с левосторонней локализацией пневмотораксасоставит 0,3%:Z= -9,959+0,136*30+5,058*0+3,044*0=-5,8791P 0,0035,8791 e99Заключение.Подводя итог диссертационного исследования следует начать с обсуждениятерминологических вопросов.
В ходе анализа полученных данных, выявлено,что развитие спонтанного пневмоторакса связано с менструациями в 44,4%случаев, вне зависимости от его этиологии. При этом, в 31,9% случаев нетникаких признаков внутригрудного эндометриоза. Также отмечено, чтоменструации являются провокацией для развития эпизодов спонтанногопневмоторакса у женщин с неспецифическими интерстициальными болезнямилегких, такими, как, например, лимфангиолейомиоматоз.
В группе женщин свыявленнымипризнакамиторакальногоэндометриоза,пневмотораксразвивается в перименструальный период только в 69,2%, что согласуется сданными исследованияM.Fukuoka et al. (2015), которое является наиболеемасштабным в настоящее время. Таким образом, использование самого термина«катамениальный пневмоторакс» кажется мало полезным в определенииэтиологии заболевания и тактики его лечения, и представляет скорееисторический интерес.
Безусловно, в конце 50-х, начале 60-х годов XX векаэтот термин помог выделить и обозначить новую причину вторичногоспонтанного пневмоторакса. В настоящее время, согласно анализу литературы,на первый план выходит этиология заболевания, а именно, синдромторакального(внутригрудного)эндометриоза,которыйхарактеризуетсяразнообразием клинических проявлений: рецидивирующими пневмотораксами,гемотораксами, торакалгиями, рецидивирующими легочными кровотечениями,случайновыявленныминовообразованиямилегкихприрентгенологическом(эндометриомами).Такойобследованиивыводвполнеподтверждают данные мировой медицинской литературы, в том числе, данныеавторов, имеющих наиболее значительное количество наблюдений (Alifano M.,Legras A., et al., 2014 ).
Термин «эндометриоз-ассоциированный пневмоторакс»в более полной мере отражает этиологию и патогенез заболевания.100Выделение «катамениального пневмоторакса, не ассоциированного сэндометриозом», как предлагают некоторые авторы (Alifano M. et al., 2006;Visouli A. et al., 2012), имеет сомнительное научно-практическое значение.Хотя, безусловно, представляется интересным изучить связь развития эпизодовпневмоторакса с менструациями у женщин с лимфангиолейомиоматозом игистиоцитозом Х. В отношении лимфангиолейомиоматоза можно заметить, чтов патогенезе этого заболевания также нередко упоминаются эстрогены(Glassberg M.K. et al., 2008).
Однако, освещение этого вопроса не входило взадачи исследования.Важнымвопросомявляетсяморфологическаяверификациядиагнозаэндометриоза. Учитывая полученные данные, подтверждается ведущая рольэкстрагенитального эндометриоза в формировании перфорации сухожильногоцентра диафрагмы и развитии в последующем пневмоторакса. Хотя висследованиигистологическиииммуногистохимическиэндометриоздиафрагмы и плевры подтвержден только в 10 случаях из 24 оперированныхпациенток, несомненно, более широкое применение иммуногистохимическогоисследования с определением рецепторов эстрогенов будет способствоватьболее достоверной диагностики этого синдрома. Необходимо также приниматьво внимание фазу менструального цикла, в которую выполняется оперативноелечение, так как эндометриоидные эктопии также подвергаются циклическимизменениям, могут отторгаться и на момент резекции не определяться.
В такихслучаях, морфологи описывают в краях дефектов налеты фибрина и включениягемосидерофагов. Наиболее благоприятным временем для оперативноголечения с точки зрения гистологического подтверждения заболеванияпредставляетсяпредменструальныйэндометриоз-ассоциированныйпериод.пневмотораксвВажнорассматриватьнеразрывнойсвязисэндометриозом других локализаций, который в представленном исследованииустановлен более чем у 80% пациенток с поражением диафрагмы. В тожевремя, в группе контроля эндометриоз анамнестически был установлен тольков 1,7% случаев.101Говоря о патогенезе развития пневмоторакса, следует отметить, что вотличие от данных литературы, в изученной серии преобладали перфорациидиафрагмы,втовремякакочагиэктопированногоэндометрияиэндометриоидное поражение плевры выявлялись лишь в единичных случаях.Эти данные говорят в пользу трансцервикального-трансабдоминальногопассажавоздухавплевральнуюполость,чторанеепредставлялосьмаловероятным и оспаривалось рядом специалистов (Rossi N.P., Goplerud C.P.,1974; Shiraishi T.
1991; Van Schill P. et al., 1996). С другой стороны,гематогеннаядиссеминацияэндометриоидныхклетокподтверждаетсяналичием интрапульмонально расположенных эндометриом. В исследованнойсериипациентокнеполученоданных,подтверждающущихтеориюцеломической метаплазии, хотя ее популярность в последние годы растет.Такой генез развития торакального эндометриоза предполагается у молодыхдевушек, в том числе, при левосторонней локализации изменений. Хотя, дляоценки всего многообразия возможного распространения эндометрия вплевральных полостях необходимо гораздо большее число наблюдений.Входеработывыявленряддостоверныхотличийэндометриоз-ассоциированного пневмоторакса от других форм спонтанного пневмоторакса.Так, женщины в исследованной группе оказались в среднем на 10 лет старше,чем женщины в группе контроля.
Также, их распределение по возрасту былоболее однородным: большая их часть была в возрасте от 40 до 50 лет, в товремя как в группе контроля преобладали женщины более молодого возраста.В исследованной серии пациенток значительно преобладал правосторонийпневмоторакс, в то время, как при других формах спонтанного пневмоторакса,левосторонняя его локализации прослеживалась в 34,7% случаев. Объясненияправостороннего феномена при ЭАП подробно приведены в обзоре литературы.Преимущественно правосторонняя локализация, наиболее вероятно, связана сособенностямивнутрибрюшиннойциркуляциижидкости,прикоторойприсасывающее действие печени приводит к скоплению экссудатов иклеточных взвесей в поддиафрагмальном пространстве справа (Meyers M.1021973). Очевидно, что у пациенток с левосторонним ЭАП более вероятнообнаружить эндометриоидные фрагменты на висцеральной плевре или впаренхиме.Также выявлено, что эндометриоз-ассоциированный пневмоторакс имеетрецидивирующий характер в преобладающем большинстве случаев (70%), вотличие от группы контроля.
Необходимо отметить, рецидивирующий характерзаболевания ставился в исследовании только на основе подтверждений измедицинской документации. Однако некоторые больные не обращались замедицинской помощью при невыраженных симптомах. Если принимать вовнимание жалобы и анамнез женщин с эндометриоз-ассоциированнымпневмотораксом, которые обращали внимание на периодическую боль в грудии одышку, доля рецидивирующего пневмоторакса может оказаться еще выше.Хотя в литературе имеются данные о том, что эндометриоз-ассоциированныйпневмотораксхарактеризуетсяменьшимобъемом,чемдругиеформыспонтанного пневмоторакса (Visouli A. et al., 2012), в исследованных группахдостоверных различий в степени коллапса легкого не выявлено.
Однако, нельзяисключить, что малые эпизоды пневмоторакса при эндометриозе протекают безобращения пациенток за медицинской помощью, что косвенно подтверждаетсятакже анамнестическими данными о жалобах на боль в правом гемитораксе исухой кашель в перименструальном периоде. Таким образом, пациентки с ЭАПгоспитализировались при более значительном накоплении воздуха. В то жевремя, напряженный пневмоторакс встречался в обеих группах в равнойстепени.В ходе статистической обработки данных обнаружено, что женщины с ЭАП,как правило, позже обращаются за медицинской помощью. Так, лишь 42,3%женщин из этой группы госпитализированы в течение первой недели послеразвития симптомов, в то время как в группе контроля эта доля составила 70%.Таким образом, анализируя вышеприведенные данные, можно предположитьболее медленное нарастание объема пневмоторакса в группе ЭАП. Это такжеподтверждается отсутствием в группе ЭАП дефектов легкого.
К сожалению, в103исследованной группе не было достоверно подтверждено визуализационнымиметодиками попадание воздуха из брюшной полости в плевральную, чтоописано в некоторых сообщениях (Roth T. et al., 2002).Широкое применение диагностической торакоскопии в исследованныхсерияхпациентовпомоглораспознатьэндометриоз-ассоциированныйпневмоторакс в 13 случаях из 26 уже в первую госпитализацию, таким,образом, принять верное решение о тактике ведения этих больных. Если упациентов с первичным спонтанным пневмотораксом и вторичным спонтаннымпневмотораксом, развивающимся на фоне паренхиматозных заболеванийлегких,великадиагностическаярольМСКТ-исследования,котороецелесообразно проводить после дренирования плевральной полости ирасправлениялегкого,пневмотораксаМСКТтовдиагностикеокажетсямалоэндометриоз-асоциированногополезным,уступаяпервенстводиагностической торакоскопии, проводящейся на фоне коллапса легкого, чтопозволяет, при отсутствии выраженного спаечного процесса, рассмотретьповерхность диафрагмы.При дренировании плевральной полости, сброс воздуха при эндометриозассоциированном пневмотораксе заканчивался в среднем быстрее, чем придругих формах спонтанного пневмоторакса, однако, данные не могут считатьсядостоверными ввиду ненормальности распределения больных (пациентки сЛАМ) и малого числа наблюдений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
