Диссертация (1146655), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Срокидренирования плевральной полости в группе ЭАП составили в среднем 4,1суток, а в контрольной группе 3,6 суток.81Рисунок 48 - Укрепление шва диафрагмы полипропиленовой сеткой игерниостеплером.В послеоперационном периоде осложнения в группе с эндометриозассоциированным пневмотораксом отмечены у 9 пациенток, что составило30,0%. Из них в трех случаях наблюдался длительный сброс воздуха, в 2случаях развился гидроторакс после удаления дренажа объемом около 500 мл(для эвакуации жидкости потребовались плевральные пункции), в одном случаеотмечалась послеоперационная динамическая кишечная непроходимость, водном – послеоперационный гемоторакс и в двух случаях развиласьпослеоперационнаядиафрагмальнаягрыжаповторного оперативного вмешательства.(рис.49),потребовавшая82Рисунок 49 - Участок печени, пролабирующий в плевральнуюполость через деффект диафрагмы.Вконтрольнойгруппеосложнениявпослеоперационномпериоденаблюдались у 12 пациенток, что составило 12,7% (рис.
50).Доля послеоперационных осложнений35%30%30,0%25%20%12,7%15%10%5%0%ЭАПКонтрольРисунок 50 - Доля послеоперационных осложнений в двух группах. (p<0,05)Рецидивы после операции в группе ЭАП наблюдались в 8 случаях (28,6%),что потребовало проведения дополнительных методов плевродеза, а такжеповторной операции в 4 случаях, в то время как в контрольной групперецидивы после операции отмечены только в 7 случаях (7,4%). Повторное83оперативное вмешательство в группе контроля выполнялось при рецидиве в 1случае у пациентки с лимфангиолейомиоматозом (рис. 51.).Доля рецидивов после операции35%28,6%30%25%20%15%7,4%10%5%0%ЭАПКонтрольРисунок 51 - Доля рецидивов после операции (p<0,05)Средний срок до развития рецидива в группе ЭАП составил 484,9 суток, а вгруппе контроля 370,6 суток.При рассмотрении тактики лечения в каждую госпитализацию пациенток сЭАП (табл.
7) выявлено, что дренирование плевральной полости безгормональной терапии выполнялось в 7 случаях, рецидивы отмечались в 5случаях, осложнения в 2 случаях. Дренирование плевральной полости всочетании с гормональной терапией в течение 3-6 месяцев выполнялось в 4случаях, рецидивы произошли в 2 случаях, осложнений не отмечено.Оперативное лечение в объеме плеврэктомии с гормональной терапией втечение 4-6 месяцев проводилось в 4 случаях. В этой группе ни рецидивов, ниосложнений не выявлено, однако, стоит заметить, что в данной группе невыявлялись дефекты диафрагмы.Резекция диафрагмы, дополненная плеврэктомией проводилась у 8 женщин,срединихотмечалось5рецидивови4случаяосложненногопослеоперационного течения.Резекция диафрагмы с укреплением швов полипропиленовой сеткой иплеврэктомия выполнены в 2 случаях, в одном наблюдался рецидивпневмоторакса.84Резекция диафрагмы с плеврэктомией и гормональной терапией проводиласьв 7 случаях, рецидивы отмечались у 2 пациенток, осложнения также отмечалисьв 2 случаях.Резекция диафрагмы с укреплением швов полипропиленовой сеткой,плеврэктомиейвсочетаниисгормональнойтерапиейэндометриозапроводилась в 7 случаях и оказалась эффективной у всех женщин, однако, в 2случаях наблюдались осложнения после операции.Результатылеченияпациентоксэндометриоз-ассоциированнымпневмотораксом суммированы в таблице 7.Таблица 7 - Распределение больных ЭАП по результатам в зависимости осочетания различных методов лечения (один случай=одна госпитализация).РезультатВид леченияДренированиеДренированиеДренирование+гормональная терапияХирургичсекоелечение безгормонотерапииРезекция диафрагмы +плеврэктомияРезекция диафрагмы +сетка + плеврэктомияПлеврэктомия +гормональная терапияХирургическоелечение +гормонотерапияВсегоИз нихвыполненоОсложнений525301845201400722720РецидивРезекция диафрагмы +плеврэктомия +гормональная терапияРезекция диафрагмы +сетка + плеврэктомия +гормональная терапия85Таким образом, наиболее эффективным лечением с точки зрения отсутствиярецидива были методики с резекцией диафрагмы, дополненные гормональнойтерапией в течение 3-6 месяцев (Рис.52).Доля рецидивов в группе резекциидиафрагмы без гормонотерапииДоля рецидивов в группе резекциидимафрагмы и гормонотерапии14,3%Безрецидива40%Рецидивы60%Рисунок 52 - Доля рецидивов у пациенток с резекцией диафрагмы в группахс гормональной терапией и без нее.Сравнениеоперативноголечениябезрезекциидиафрагмысгормонотерапией и резекционных методик с гормонотерапией неправомочно,так как в группе без резекции диафрагмы не было пациенток с ее дефектами, алишь женщины с очагами эндометриоза.Таким образом, хирургическое лечение эндометриоз-ассоциированногопневмоторакса сопровождается более высоким числом послеоперационныхрецидивов и осложнений, в сравнении с первичным пневмотораксом, однакобезхирургическоголеченияпредотвращениерецидивовпрактическиневозможно.
Успешное противорецидивное лечение ЭАП предполагаетсочетание оперативного вмешательства в объеме резекции диафрагмы имеханическогоэндометриоза.плевродезасобязательнойлекарственнойтерапией864.5. Клинические примеры лечения эндометриоз-ассоциированногопневмоотракса.Клинический пример №1.Больная Ф., 32 лет, поступила в ГМПБ №2 01.10.2008 г. с жалобами на боль вправой половине грудной клетки, незначительную одышку.
Подобные жалобыпериодически возникали во время месячных в течение двух последних лет. Замедицинской помощью не обращалась. Первый эпизод правостороннегопневмотораксавсентябре2008г.лечилсябезторакоцентеза.Придиагностической торакоскопии под местной анестезией, выполненной припоступлении, выявлены сквозные дефекты в сухожильном центре диафрагмы.Заподозрен экстрагенитальный эндометриоз с поражением правого куполадиафрагмы.
Из гинекологического анамнеза обращало на себя вниманиебесплодие. В 2003 г. при диагностической лапароскопии подтвержденапроходимость маточных труб, гистологически верифицирован эндометриоз споражением париетальной брюшины. Проведен курс терапии аналогамигонадотропин-релизинг гормона (бусерелин) в течение 4 месяцев. Однако послепроведенного лечения беременность не наступала. В период с 2004 по 2008 гг.предпринято 16 безуспешных попыток ЭКО.
03.10.2008 г. под наркозом вусловиях однолегочной вентиляции выполнена видеоторакоскопия справа.Подтверждено наличие сквозных дефектов в сухожильном центре диафрагмы.При подводной пробе других возможных источников поступления воздуха вправую плевральную полость не выявлено. Выполнена резекция участкасухожильного центра правого купола диафрагмы. Для индукции плевродезавыполнена субтотальная костальная плеврэктомия.
Послеоперационный периодпротекал без осложнений. На 10 сутки послеоперационного периода больнаявыписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.При пересмотре гистологических препаратов выявлены эндометриоидныегетеротопии на резецированном сухожильном центре диафрагмы. Послевыпискибольнаяконсультированагинекологом.Подтвержденрецидив87экстрагенитального эндометриоза. Проведен повторный курс гормональнойтерапии (фемостон).
После окончания курса лечения первый же переносоплодотворенной яйцеклетки оказался успешным. Беременность протекала безосложнений. На 40 неделе беременности пациентка родила здоровую дочь. Завремя наблюдения рецидивов спонтанного пневмоторакса не наблюдалось.Клинический пример №2.Больная П, 38 лет, поступила в ГМПБ №2 11.07.2006 с жалобами на боли вправом гемитораксе, сухой кашель. Симптомы развились за сутки до началаменструаций. Диагностирован первый эпизод правостороннего пневмоторакса.Диагностическаяторакоскопияневыполнялась,плевральнаяполостьдренирована. Сброс воздуха прекратился через 2 суток.
Пациентка выписана изстационара. Через 3,5 года вновь госпитализирована с правостороннимпневмотораксом на фоне менструаций. При расспросе периодически на фонемесячных отмечала болевые ущущения в правом плече. За медицинскойпомощью не обращалась. В ходе диагностической торакоскопии выявленыдефекты сухожильного центра диафрагмы и очаги эндометрия на плевре.Выполнена видеоторакоскопическая резекция диафрагмы и легкого, костальнаяплеврэктомия, выявлены гистологические признаки эндометриоза. При УЗИмалого таза признаки аденомиоза. Послеоперационный период осложнилсядлительным сбросом воздуха.
В послеоперационном периоде пациенткаконсервативного лечения не получала и через 1 год вновь обратилась срецидивом правостороннего пневмоторакса. Плевральная полость дренирована,с целью индукции плевродеза введен тетрациклин в плевральную полость.Начато лечение гестриноном, однако, еще через 6 месяцев пациентка вновьобратиласьсрецидивомправостороннегопневмоторакса.Выполненоповторное оперативное вмешательство. На поверхности диафрагмы выявленыочаги эктопированного эндометрия, перфораций не выявлено.
Диафрагмаукреплена полипропиленовой сеткой, выполнен плевродез аргоном на фоне88продолжения консервативного лечения. В дальнейшем рецидивов пациентка неотмечала. Лечение прекращено через 6 месяцев после последней операции.Клинический пример №3.Больная М, 46 лет, поступила в ГМПБ №2 17.07.2007 с жалобами на боли вправом гемитораксе, одышку при физической нагрузке, возникшими за суткидо начала менструаций.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
