Диссертация (1146655), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Несмотря на то, что дренированиеплевральной полости признается большинством авторов недостаточным, длялечения синдрома торакального эндометриоза, и сообщения о его успешностиединичны, в представленной серии имелось 2 случая успешного лечения этоговидапневмотораксаметодомдренированияспоследующимначаломгормональной терапии в течение нескольких дней, что привело к прекращениюменструаций и отсутствию рецидивов заболевания в течение более 2 лет.В качестве оперативного приема выполнялась резекция диафрагмы сперфорациями и очагами эндометрия с целью прекращения поступлениявоздуха в плевральную полость. Учитывая довольно выраженное натяжение, в104некоторых случаях применялось укрепление диафрагмы полипропиленовойсеткой с целью профилактики послеоперационных грыж, так как этиосложнения имели место в представленной серии, в том числе в отдаленныйпериод.Индукцияплевродезаявляетсякраеугольнымкамнемхирургиипневмоторакса.
В настоящее время, золотым стандартом индукции плевродезаявляетсякостальнаяплеврэктомия,которая,вбольшинствеслучаев,выполнялась пациенткам в представленных группах. Однако, поскольку наформирование плевродеза уходит от 1 до 3 месяцев, представляетсянеобходимым применение гормональной терапии с целью прекращенияменструаций на указанный срок. Полученные данные свидетельствуют обэффективности такой тактики, при своевременном начале гормональнойтерапии и продолжении ее до формирования устойчивого плевродеза.Торакальный эндометриоз в части случаев (3 из 26) являлся единственнымпроявлением эндометриоза, в 2 из этих случаев, становясь причиной бесплодия,которое, до момента постановки диагноза, считалось идиопатическим.
Такимобразом, после проведенного курса консервативного лечения обе пациенткисмогли забеременеть без применения ЭКО. Это существенно подчеркивает нетолько клническую, но и социальную роль диагностики и лечения этогозаболевания.Также,достаточнопоказательнымоказалосьналичиесопутствующих гинекологических заболеваний, которые выявлялись в группеэндометриоз-ассоциированного пневмоторакса в более чем 26% случаев, в товремя, как в исследованной группе эта доля составила всего немногим более11%.Исходяизрезультатовисследованияможноконстатировать,чтоэндометриоз-ассоциированный пневмоторакс отличается большим количествомосложнений в послеоперационном периоде, в сравнении с другими формамиспонтанногопневмоторакса.Этоможетбытьсвязаносбольшейтравматичностью операции ввиду необходимости резекции сухожильного105центра диафрагмы, установки полипропиленовой сетки на диафрагму, а порой,и необходимостью резекции легкого с эндометриоидными эктопиями.Также по результатам исследования подтвердился тезис о более частомрецидивированиивпослеоперационномпериодеэндометриоз-ассоциированного пневмоторакса по сравнению с другими его формами, чтосогласуется с данными литературы (Bobbio A., 2011).
Однако, полученные входекомбинациихирургическихиконсервативныхметодовлеченияторакального эндометриоза результаты следует признать самыми лучшими,среди применяемого разнообразия методик.В последнее время, данные о послеоперационных грыжах диафрагмы послеее резекции по поводу эндометриоза стали появляться значительно чаще(Nezhat C., et al. 2012, Rousset C., et al. 2014). Этот вид осложнения следуетпризнать самым опасным из выявленных в исследованной группе, так как онтребовал повторной операции, что всегда проблематично ввиду развившихсяпосле плеврэктомии спаек, вплоть до облитерации плевральной полости.
В этойсвязи следует еще раз подчеркнуть необходимость надежного укреплениялинии швов на дифарагме и выбора соответствующего толщине тканисшивающего аппарата.В завершении обсуждения результатов исследования необходимо обсудитьразработаннуюэкспериментальнуюмодельэндометриозадиафрагмы.Проведенные эксперименты подтверждают жизнеспособность эктопированногоэндометрия и его инвазивные свойства даже у такого далекого по анатомофизиологической структуре от человека экспериментального животного, каккрыса.
Полученная модель демонстрирует способность животного переноситьоперативные вмешательства на диафрагме, репродуктивных органах, в томчисле, без антибактериального прикрытия. Несмотря на отсутствие перфорацийдиафрагмы в эксперименте, получены гистологически подтвержденные данныеинвазии эндометрия в окружающую ткань.
Данные об инвазии эндометрия вгруппебезстимуляцииэстрогенамиговоритожизнеспособностиимитотической активности эндометрия, о его способности к трофике за счет106окружающих тканей, без наличия питающей сосудистой ножки, что косвенноподтверждает анатомическую теорию развития пневмоторакса при отторженииэндометриальных имплантов во время менструаций.При анализе стимулированной эстрогенами группы животных выяснено, чтосинэстрол влияет на пролиферацию и дифференцировку эндометриальныхклеток крысы. К сожалению в эксперименте не удалось добиться полногопрободения диафрагмы.
Возможно для этого необходимо значительно большевремени, чем было предусмотрено протоколом эксперимента. Представляетсяинтересным провести более продолжительное исследование разработанноймодели с целью попытки создания сквозных перфораций диафрагмы.Полученная модель может оказаться перспективной в плане молекулярнобиологических исследования факторов адгезии и инвазии эндометриальныхклеток. Исследование гематогенной диссеминации эндометриальных клеток,наподобие работы J. Hobbs, A. Bortnick, небезынтересно провести сиспользованием современных иммуногистохимических методик на болеекрупных лабораторных животных, нежели крысы.Таким образом, в результате проведенной работы получены данные о долеэндометриоз-ассоциированного пневмоторакса среди госпитализируемых вторакальноеотделениеженщинсоспонтаннымпневомтораксом.Продемонстрированы его ключевые диагностические критерии и признаки,изучены результаты различных методов лечения и их комбинации, а такжевыработаны рекомендации по профилактике рецидивов ЭАП.
Подчеркнутабезальтернативность гормонотерапии для лечения этого заболевания. Созданаэкспериментальная модель эндометриоза диафрагмы на мелких лабораторныхживотных, проливающая свет на имплантационную теорию эндометриоза,подтверждающая инвазивные свойства эндометрия, в том числе и в отношениикрупной преграды - диафрагмы.107Выводы.1. Эндометрий обладает инвазивными свойствами и способен проникать втолщу диафрагмы, особенно в условиях гормональной стимуляции, чтокосвенно подтверждает имплантационную и перфорационную теориюЭАП.2. Эндометриоз-ассоциированный пневмоторакс является самой частойпричиной вторичного рецидивирующего спонтанного пневмоторакса уженщин репродуктивного возраста, достигая 40%.
При этом егопатогномоничными клинико-анамнестическими признаками являются:правосторонняя локализация, возраст от 40 до 50 лет и эндометриоз ванамнезе.3. Наличие сквозных дефектов в диафрагме являются одним из ключевыхмакроскопическихпневмотораксаипризнаковвозможнойэндометриоз-ассоциированногопричинойегорецидивирования.Стандартные методы визуализации (рентгенография, КТ) не позволяютдиагностировать ЭАП, поэтому необходим прямой осмотр диафрагмы иплевральной полости в ходе диагностической торакоскопии илиоперативного вмешательства.4.
Хирургическое лечение эндометриоз-ассоциированного пневмотораксасопровождается более высоким числом послеоперационных рецидивови осложнений, в сравнении с первичным пневмотораксом, однако безхирургическоголеченияпредотвращениерецидивовпрактическиневозможно.5. Успешное противорецидивное лечение ЭАП предполагает сочетаниеоперативноговмешательствавобъемерезекциидиафрагмыимеханического плевродеза с обязательной лекарственной терапиейэндометриоза.108Практические рекомендации.1. При выявлении правостороннего пневмоторакса у женщины старше 40лет, с эндометриозом в анамнезе следует обязательно произвести прямуювизуальную оценку плевральной полости и диафрагмы на предметналичия эндометриоз-ассоциированных изменений: дефектов и/илиэндометриоидных эктопий.2.
Для оценки вероятности наличия ЭАП у женщины со спонтаннымпневмотораксом рекомендуется использовать следующую формулу:P11 ezВ которой, P - вероятность заболевания в долях от единицы.Z= -9,959+0,136*X1+5,058*X2+-3,044*X3, гдеХ1 – возраст (в годах)Х2 – наличие эндометриоза в анамнезе (1-да, 0-нет)Х3 – сторона пневмоторакса (0-слева, 1-справа).Таким образом, при значении Р>0,5 следует заподозрить наличиеэндометриоз-ассоциированного пневмоторакса.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
