Диссертация (1146655), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Однако следующие факты могут служить доказательствами этойтеории. В литературе описаны 4 случая эндометриоза у мужчин. Они связаны слечением эстрогенами. Эндометрий в этих случаях развивался из маточкипредстательной железы, которая является остатком мюллерова протока умужчин. Эндометриоз может развиваться во всех органах, содержащихцеломическиеклетки.Эндометриозможетразвиватьсяудевочеквпрепубертатном периоде и у женщин в постменопаузе, а также у женщин спервичной аменореей (Sigunami H. et al., 1991).По аутопсийным данным Kovarik J. at al. (1966), перфорации диафрагмыобнаруживались только справа, в то время как эндометриоидные импланты на29висцеральной плевре ‒ как справа, так и слева.
Это может служитьподтверждением как теории целомической метаплазии, так и анатомическойтеории ретроградной менструации и имплантации клеток из брюшной полости.В таком случае, при метаплазии эндометрий может появляться на висцеральнойплевре с двух сторон, в то время как за формирование перфорацийответственна миграция клеток эндометрия в брюшной полости с имплантациейих на диафрагму. По данным Foster D. и Stern J. (1981), исследовавших 56случаев эндометриоза грудной полости, женщины с эндометриоиднымиимплантами на плевре страдали эндометриозом в среднем на 6 лет меньше, чемженщины с интрапульмональными очагами эндометрия. В этой сериипациенток плевральные изменения локализовались справа в 93% случаев, в товремя как паренхиматозные очаги справа выявлялись лишь в 64% случаев.(Foster D., Stern J., 1981)Вышерассматривалосьвыделение"ювенильного"катамениальногопневмоторакса, при котором гораздо чаще встречается левосторонняялокализация.
Объяснение этому факту может также дать теория целомическойметаплазии, так как перфорации диафрагмы еще не успели сформироваться втаком молодом возрасте. Однако, данные многих авторов о преимущественномпоражении правого купола диафрагмы при эндометриозе как грудной полости,так и брюшной полости служат весомым опровержением данной теории (NezhatC. et al., 2005; Vercellini P. et al., 2007; Ghezzi P. et al.,2001; Al-Fozan H., TulandiT. 2003; Bhaumik J., Hefni M. 2003).Клинически катамениальный пневмоторакс мало чем отличается от другихвидов спонтанного пневмоторакса. По данным М. Alifano 79% женщин скатамениальным пневмотораксом жалуются на сухой кашель, 72% ‒ наодышку, у 61% женщин отмечалась боль на стороне пневмоторакса, у 67% ‒распространенная боль в области спины, при этом иррадиация в правое плечонаблюдалась в 55% случаев.
36% женщин предъявляли жалобы на тошноту.Крометого,в5%случаевкатамениальныйпневмоторакспротекаетбессимптомно (Alifano M., et al. 2003). Поскольку такие жалобы характерны и30для других видов спонтанного пневмоторакса, E. Carther и D. Ettensohn (1990),считают, что для диагностики катамениального генеза пневмотораксанеобходимо несколько рецидивов и связь их с менструацией.
Эти же непатогномоничные симптомы дали основание известному специалисту попневмотораксу M. Noppen предложить подозревать катамениальный генезпневмоторакса у любой женщины 25-30 лет с пневмотораксом, возникшим впервые дни после менструации (Noppen . et al., 2006).Часто появлению жалоб предшествует физическая нагрузка.
Особенным длякатамениальногопневмотораксасчитаетсяпоявление симптомовпослеполового акта (Carther E., Ettensohn D., 1990). Также, к особенностямкатамениального пневмоторакса относят возраст пациенток: в основном этоженщины 25-40 лет, тогда как пик встречаемости первичного пневмотораксаприходится на 16-25 лет, а вторичного – на 55-60 лет.
Связь с менструациейсчитается важным клиническим признаком катамениального пневмоторакса какследует из его названия. Но эта связь и временные интервалы как критерийдиагностики крайне вариабельны у различных авторов и обсуждались подробново введении к диссертационной работе. В литературе имеется описаниепневмоторакса на 14 день цикла у женщины с несколькими рецидивамикатамениального пневмоторакса.
К сожалению, пациентке не было выполненоникаких исследований кроме обзорной рентгенографии грудной клетки, чтоделает невозможным выявление причины пневмоторакса, в то же время, эффектот лечения медроксипрогестерона ацетатом и отсутствие рецидивов в течение 9месяцевделаетвероятнымименноэндометриоз-ассоциированногопневмоторакса (Ghio A., Grappo R., 1988).Необходимо отметить, что имеющееся разнообразие предложенных теорийпатогенеза, вероятнее всего, обусловлено многообразием морфологичсекихнаходок у пациенток с эндометриоз-ассоциированным пневмотораксом и всеэти теории не имеют достаточного подкрепления экспериментальнымиработами311.3. Диагностика эндометриоз-ассоциированного пневмоторакса.Наиболее часто для установления наличия пневмоторакса и его объемаиспользуется рентгенография грудной клетки.
Этот метод редко указывает наэтиологиюпневмоторакса.Однакоописаныинтересныенаходкинарентгенограммах женщин с катамениальным пневмотораксом. Так, T. Roth и M.Alifano (2002), описывают наличие у женщины с пневмотораксом, развившимсяна второй день менструации наличие на рентгенограмме двух пузырьковвоздуха под основанием правого легкого, размерами 8х5 мм. В дальнейшем,при торакоскопии были обнаружены эндометриоидныеимпланты иперфорации диафрагмы.
Авторы полагают, что данная находка может отражатьпроцесс миграции воздуха из брюшной полости в плевральную. Другойгипотезой, высказанной авторами является наличие воздуха в самихэндометриоидныхимплантах,которыеприразрывемогутвызватьнезначительный пневмоторакс, тогда эти пузырьки можно отнести кнеразорвавшимся эндометриотдным имплантам (Roth T., Alifano M. 2002).Компьютерная томография также вряд ли может помочь в определении именнокатамениального пневмоторакса, поскольку плохо визуализируется диафрагма.Можноотметитьотсутствиебуллезныхизменений,характерныхдляпервичного спонтанного пневмоторакса, а также признаков другой легочнойпатологии,ассоциированнойсразвитиемвторичногоспонтанногопневмоторакса, таких как опухоль, деструкция легкого или изменения,характерные для лимфангиолейомиоматоза.Магнитно-резонансную томографию чаще относят к методам, способнымпомочь диагностировать катамениальный генез пневмоторакса.
Описаныслучаи находок образований в плевральной полости при проведении МРТ,которые при последующей торакоскопии оказывались эндометриоиднымиимплантами (Рис.5). Также описан регресс найденных образований прилечении эндометриоза у женщин с рецидивирующим катамениальнымпневмотораксом (Picozzi G., Beccani D., 2007). По данным ряда авторов (ChatraP.S. 2012; Rousset C. et al., 2014), МРТ существенно превосходит МСКТ в32степени визуализации эндометриоидных имплантов ввиду наличия в них крови.НаМР-томограммахобнаруживаютсяцентральноилипериферическирасположенные участки с низкоинтенсивным сигналом в гиперинтенсивномизображении кисты в режиме Т2 (рис.
5) (Marchiori E. et al., 2012). Такжеможноотметитьизмененияэтихучастковвпериодменструаций,выражающиеся в увеличении размера имплантов и интенсивности их сигнала, вотличие от межменструального периода.Рисунок 5 - МР-изображение эндометриоидных имплантов (Marchiori E. etal., 2012).Фибробронхоскопия может оказаться полезной при наличии эндометриозатрахеи и бронхов. Но эндометриоз трахеи и бронхов чаще всего проявляетсярецидивирющими катамениальными легочными кровотечениями. (Puma F.
etal., 2003).Существует несколько лабораторных методов определения эндометриоза.Например, определение уровня СА-125, являющегося онкомаркером ракаяичника. Повышение уровня CA-125 отмечается при ряде заболеванийяичников, как воспалительной, так и опухолевой природы. При эндометриозетакже повышается уровень CA-125 (в среднем до 76,1нмоль/л) (Bagan P. et al.,2008), что может являться важным для ранней диагностики эндометриоза(Visouli A.N. et al., 2012; 2014; Santulli P. et al., 2015). Однако этот метод необладает достаточной специфичностью относительно локализации процесса.33кроме того, есть сообщения о нормальном уровне СА-125 при эндометриозедиафрагмы (Tsunezuka Y.
et al., 2006). Изменения уровня СА-125 возможно ипри плевральных выпотах, так как СА-125 экспрессируется на клетках многихтканях взрослого организма, таких как эндометрий, эндоцервикс, плевра,брюшина, перикард (Bagan P. et al., 2008). Mathur S. et al.
(1988), предложенметод определения сывороточных антител к эндометрию. Этот метод оказалсядостаточно эффективным для выявления женщин, страдающих эндометриозом.Однако он также не специфичен относительно локализации эндометриоза.Помочь в диагностике катамениального генеза пневмоторакса этот методможет лишь при наличии пневмогидроторакса. Тогда можно определитьсодержание антиэндометриоидных антител в жидкости, эвакуированной изплевральной полости (Joseph J., Sahn S. 1996). Необходимо отметить, чтодиагностическая ценность всех перечисленных методов диагностики сильнозависит от фазы менструального цикла (Puma F.
et al., 2003).До сих пор появляются данные о том, что катамениальный пневмотораксявляется диагнозом исключения, так как все перечисленные методы необладают достаточной специфичностью (Augoulea A. et al., 2008).Существенно расширить диагностические возможности может проведениедиагностической торакоскопии. Этот достаточно малоинвазивный метод можетпомочь четко осмотреть поверхность легкого и купол диафрагмы приотсутствии выраженных плевральных сращений.
К тому же, в точке введенияторакоскопа достаточно удобно проводить дренирование плевральной полости.Диагностическаяторакоскопиязаканчиваетсяустановкойплевральногодренажа в точке прокола грудной стенки. Однако, данный метод не получилширокого распространения в западных странах.Исходяизвышеизложенного,следуетпризнать,чтобольшинствовизуализационных и лабораторных методик не обладают достаточнойчувствительностьюиспецифичностьюдлядиагностикиассоциированного генеза спонтанного пневмоторакса.эндометриоз-341.4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
