Диссертация (1146655), страница 3
Текст из файла (страница 3)
С этим же связана и не выраженнаяклиническая картина, часто не характерная для эпизодов спонтанногопневмоторакса. Таким образом, многие женщины просто не обращаются кврачу по поводу возникших у них симптомов. Уже в 1974 году R. Shearin и H.Norman высказали мнение о том, что данная причина пневмотораксов уженщин может оставаться недооцененной (Shearin R., Norman H., 1974).К особенностям катамениального пневмоторакса следует отнести возрастпациенток. Так, во многих исследованиях подчеркивается, что катамениальныйпневмоторакс развивается у женщин старше 40 лет (Lillington G.et al., 1972;Schoenfeld A.
et al., 1986; Carther E., Ettensohn D. 1990; Slasky R.S. et al., 1982).Но, по более поздним данным, описаны случаи развития катамениальногопневмоторакса и в 13 летнем возрасте (Inoue T. et al., 2015).Сам термин "катамениальный" также является дискутабельным, так какпневмоторакс при эндометриозе грудной клетки может развиваться и вне связис менструациями, как показал M.
Marshall (2005) в своем исследовании из 8случаев катамениального пневмоторакса, где в одном случае эпизод развилсячерез 4 дня после начала месячных. Также M. Alifano и соавт., (2007)сообщают, что из 86 женщин со спонтанным пневмотораксом, не связанным сменструацией, у 11 выявлены следы эндометриоза плевральной полости. В тожевремяиз 28пациенток,у которыхзаболеваниеразвилосьвперименструальный период, только у 18 были обнаружены признакивнутригрудного эндометриоза. При этом, патологические изменения надиафрагме (перфорации, узловые образования) были выявлены у 78,5 (22 из 28)женщин с пневмотораксом, ассоциированным с менструациями. У 24,4% (21 из86) женщин с пневмотораксом вне менструаций патологические изменениядиафрагмы также были обнаружены (Alifano M.
et al., 2007). В более позднемисследовании этой группы, включающем 156 женщин, сообщалось о выявленииэндометриоза плевральной полости у 64,86% женщин с катамениальнымгенезом пневмоторакса и у 7,7% женщин с некатамениальным пневмотораксом,14такимобразом,длявсейвыборки,доляэндометридногопораженияплевральной полости составила 23,1% (Rousset-Jablonsky C. et al., 2011).Самое большое количество наблюдений катаменитального пневмотораксапредставлено Legras A. et al. в 2014 году. Выборка составила 229 женщинрепродуктивного возраста, оперированных по поводу пневмоторакса.
У 80(35%) подтвержден катамениальный пневмоторакс. Эндометриоз плевральнойполости выявлен у 54 женщин (24%), среди 80 женщин с катамениальнымпневмотораксом, внутригрудной эндометриоз выявлен в 40 случаях (50%).Таким образом, пневмотораксы были некатамениальными, но связанными сэндометриозом в 14 случаях (6%). Однако, в данном случае, даже сами авторыподчеркивают, что их данные о частоте могут быть выше, чем в среднем впопуляции, ввиду специального направления в их центр женщин скатамениальным пневмотораксом (Legras A. et al., 2014).В работе T. Inoue et al. 2015 года катамениальным пневмотораксом считалисьтолько случаи пневмоторакса у женщин репродуктивного возраста сподтвержденным гистологически эндометриозомплевральной полости илиочагами эндометрия и перфорациями купола диафрагмы.В то же время, некоторые авторы считают, что краеугольным камнемустановления диагноза торакального эндометриоза является цикличностьклинических проявлений и их связь с менструацией.
(Augoulea A. et al., 2007)Также описаны несколько случаевкатамениального пневмоторакса уженщин 19 лет (Inoue T. et al., 2015; Hou M. et al., 2006; Majak P. et al., 2011,Saito T. et al., 2010), таким образом, некоторыми авторами выделяетсяотдельная группа "ювенильного катамениального пневмоторакса", который, помнению авторов, имеет другой патогенез, в отличие от пневмоторака у женщинстарше 20 лет, а также, чаще развивается слева.Необходимо отметить, что среди женщин, обращающихся с рецидивамиспонтанного пневмоторакса, 25% отмечают связь с менструациями (SchoenfeldA. et al., 1986 ).
А также следует подчеркнуть, что катамениальный характерпневмоторакса часто сочетается с бесплодием (Elia S. et al., 2015). Однако в15настоящее время наблюдается отход от изучения конкретных клиническихформ в пользу рассмотрения единого синдрома торакального эндометриоза,включающего в себя такие патогенетически родственные состояния как:- катамениальный пневмоторакс- катамениальный гемоторакс- катамениальное кровохарканье- эндометриоидные эктопии в легких- катамениальный болевой синдром в грудной клетке.Такимобразом,истиннуюраспространенностькатамениальногопневмоторакса достаточно сложно определить по данным литературы ввидуразнородности публикуемого материала и отсутствия значимых сравнительныхисследований. Терминологическая неоднозначность, появившаяся в последнеедесятилетие в публикуемых работах, также способствует затруднениям припостановке верного диагноза.1.2. Патогенез и клиника эндометриоз-ассоциированого пневмоторакса.Патогенез катамениального пневмоторакса до сих пор не изучен.
Первымпредположением было совпадение развития пневмоторакса с менструациями(Mayo P. et al., 1963). Однако при накоплении материала эта теория сталапредставлять лишь исторический интерес. В частности, она не может объяснитьни преимущественной правосторонней локализации, ни рецидивирующегохарактера данного заболевания, ни патологических изменений, выявленных вплевральной полости.Как указывалось выше, большинство авторов связывает развитие даннойпатологии с торакальным эндометриозом. Считается, что эндометриозпоражает 5-15% женщин детородного возраста (Olive D. et al., 1993; Alifano M.et al., 2006). При этом, экстрагенитальный эндометриоз встречается в 1 - 12%случаев эндометриоза (Nezhat C. et al., 1995, 2010).Экстрагенитальныйэндометриоз обнаруживается у женщин с катамениальным пневмотораксом в52% случаев (Alifano M.
et al., 2007). По другим данным экстрагенитальный16эндометриоз встречается в 22-37% случаев (Carther E., Ettensohn D., 1990).Однако, часть авторов полагает, что эндометриозом страдает более половиныпациенток с катамениальным пневмотораксом (61% по Schoenfeld A. et al.,1986). По данным J. Joseph, S.
Sahn тазовый эндометриоз был обнаружен у 84%пациенток с КП. S. Blanco и F. Hernando (1997) приводят более вероятныезначения – от 30 до 60% женщин с катамениальным пневмотораксом имеютклиническиеилипатологическиепризнакитазовогоэндометриоза.Торакальный эндометриоз считается чрезвычайно редким состоянием, однакоданные о нем представлены в основном небольшими ретроспективнымиисследованиями и описаниями клинических случаев.
L. T. Hibbard и W.R.Schumann (1981) обнаружили его в 30% наблюдений. В более позднихисследованиях доля торакального эндометриоза увеличилась и составила 3050% (Blanco S., Hernando F. 1997; Shiraishi T. et al., 1991; Van Schill P., Sven R.1996).Наиболеезначительноеисследованиевключает110случаевторакального эндометриоза (Joseph J., Sahn S. 1996). Средний возрастпациенток в этом исследовании составил 36±0,6 года.
При этом, возраст, вкотором был установлен диагноз тазового эндометриоза, составлял 24-29 лет.Таким образом, торакальный эндометриоз возникал примерно на 5 лет позже.По данным S. Korom и H. Canyurt (2004), в медицинской литературе описанооколо 230 случаев КП, при этом торакальный эндометриоз был диагностированв 52,1% из них. Однако, в более новой работе Visouli A.N.
et al., (2012), из 5случаев катамениального пневмоторакса ни в одном не было обнаруженогистологических признаков эндометриоза плевральной полости. По данным J.Joseph и S. Sahn с тазовым эндометриозом ассоциированы менее 30% всехслучаев катамениального пневмоторакса (Joseph J., Sahn S., 1996). В другомисследовании доля тазового эндометриоза у пациенток с катамениальнымпневмотораком составила 51% (Rousset-Jablonsky C. et al., 2011).Эндометриоз легких, как проявление торакального эндометриоза, описандостаточно давно. Так в работе T. Jelihovsky (1968), приводится описание 6случаев поражения легких эндометриозом, при этом, в 2 случаях у пациентов17имелось легочное кровотечение, в 1 рецидивирующий пневмоторакс и в 3бессимптомное затенение в легком.
Однако определить, являлись ли этиизменения только эмболическими, или эндометрий развивался непосредственнов легочной ткани не представлялось возможным. При этом, эндометриоз легкихвозникал у женщин более старшего возраста, в сравнении с другими формамиэндометриоза, что могло объясняться зависимостью гормональной активностиот возраста (Alifano M. et al., 2006; Fang H.Y. et al., 2012). Эти плотныеэндометриоидные образования в легких ‒ эндометриомы, могут подвергатьсяраспаду, что выявляется при КТ, и, в дальнейшем, стать причинойпневмоторакса и/или гемоторакса (Lee Y.R. et al., 2006).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
