Диссертация (1146655), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Лечение эндометриоз-ассоциированного пневомторакса.Подходы к лечению катамениального пневмоторакса и результаты этоголечения до сих пор весьма дискутабельны. По мнению E. Carter, D. Ettensohnпри бессимптомном течении катамениального пневмоторакса и незначительномколичестве воздуха в плевральной полости возможно лишь динамическоенаблюдение (Carther E., Ettensohn D. 1990).Так, по мнению ряда авторов, если пневмоторакс занимает менее 20% объемагемиторакса можно ограничиться лишь назначением гормональных препаратов(Carther E., Ettensohn D.
1990). В общем, гормональное лечение направлено насоздание«псевдобеременности»,«псевдоменопаузы»илихроническойановуляции (Olive D. et al., 2001).Кроме оральных контрацептивов рекомендовалось использовать препараты17а-этинил-тестостерона, который подавляет секрецию лютеинизирующего ифолликулостимулирующего гормонов, повышает уровень тестостерона ворганизме, а также влияет на ферменты стероидогенеза, в то же время неизвестно,действуетлипрепаратнепосредственнонарецепторынаэндометриоидных клетках (Badawy S.Z.A.
et al., 2014, Olive D. et al., 2001).Недостаткомтерапиипрепаратами17а-этинил-тестостеронаявляютсядостаточно высокие дозы (600-800мг ежедневно), вызывающие ряд побочныхэффектов, таких как увеличение роста волос, огрубение голоса, а также тяжелоепоражение печени, которое может быть необратимым и даже приводить клетальному исходу.
Достаточно широко в лечении эндометриоза применяютсяпрогестагены. Они приводят к децидуализации эндометрия и, затем, к егоатрофии. Побочными эффектами их действия являются тошнота, маточныекровотечения,отеки.Гестринонвызываетснижениеконцентрацииэстрогенового и прогестеронового рецептора, 50% уменьшение концентрациисывороточногоэстрадиола,уменьшениеконцентрациисвязывающихстероидные гормоны глобулинов. Комбинация эстрогенов и прогестагеновиспользуется уже более 40 лет. Комбинированные оральные контрацептивымогут назначаться как циклически (21 таблетка с действующим веществом и 735таблеток плацебо), так и постоянно (без плацебо). Хотя на сегодняшний деньпреимущества одного из подходов выявлено не было. Однако, в отношениикатамениального пневмоторакса, наиболее предпочтителен второй способ, таккак он приводит к аменорее.
Из побочных эффектов наиболее выраженыгипертнезия и увеличение массы тела (Olive D. et al., 2001). Однако, полностьюисключить рецидивы на фоне гормональной терапии не удавалось (SchoenfeldA. et al., 1986; Muller N.L., Nelems B. 1986; Van Schill P., Sven R. 1996). Впоследние годы популярность приобрели аналоги гонадотропин-рилизинггормона.Этипрепаратывызываютуменьшениесекрециифолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов.
Развивающаясягипоэстрогения приводит к атрофии эндометрия и аменорее. Препаратыобладаютдозазависимымипобочнымиэффектами:сухостьслизистых,остеопороз, приливы, бессонница. С целью уменьшения побочных эффектовиногда назначают одновременно с агонистами ГнРГ эстрогены и прогестагены.Есть сообщения об отсутствии рецидивов после назначения этих препаратов(Slabbynck H., Muriel L., 1991).Синтетическим оральным прогестином, обладающим прогестагенным иантигонадотропнымэффектами,нонеимеющимандрогенного,глюкокортикоидного и минералкортикоидного действия является диеногест.Считается, что он оказывает антипролиферативное действие на эндометрий иантиэстрогеновое действие путем угнетения функции яичников.
Дозировка, какправило, составляет 2 мг в сутки. Есть данные, что в сравнении с аналогамиГнРГ он обладает меньшими побочными эффектами и в меньшей степенипровоцирует остеопороз. (Kim S.H. et al., 2013). Однако, по сообщению тех жеавторов, при прекращении гормонального лечения доля рецидивов заболеванияза первые 6 месяцев превышает 50%.
Важно отметить, что внутриматочныесистемы, использующиеся в качестве контрацептивов, не способствуютразвитию пневмоторакса (Rahman M. et al., 2009).Р. Van Schill рекомендует начинать лечение с применения гормональнойтерапии, рассматривая хирургические методики только при новых рецидивах36(Van Schill P., Sven R. 1996). Таким образом, частота рецидивов послеконсервативного лечения как минимум в 2 раза выше, чем после оперативного(Roth T., Alifano M., 2002).Несмотря на вышеперечисленные факты, достаточной доказательной базыпока нет и для проверки эффективности этих препаратов необходимопроведение контролируемых рандомизированных исследований.Показаниями к хирургическому лечению считаются: неэффективностьгормональной терапии, побочные эффекты или рецидив после окончаниялечения (Augoulea A.
et al., 2008).Одним из наиболее старых хирургических методов, предложенных длялечения КП, является перевязка маточных труб, однако как уже упоминалосьранее, применение данного метода крайне ограничено. Использование еговозможно лишь при наличии перфораций в диафрагме, подтвержденныхлапароскопически и у женщин не имеющих репродуктивных планов. Крометого, данный метод не предотвращает рецидивов (Ziedalski T.M. et al., 2004). Ихразвитие в таких случаях связано с плевральной локализацией очаговэндометрия (Sakamoto K. 2003).
Еще одним похожим методом былагистерэктомия с двусторонней сальпингоофорэктомией (Stern H. et al., 1980).Однако, при проведении заместительной гормональной терапии эстрогенамивозможна реактивация дремлющих очагов эктопированного эндометрия, чтоведет к новым рецидивам заболевания.Сразвитиемвидеоторакоскопиирезультатылечениязначительноулучшились.
Видеоторакоскопия позволяет ушить дефекты диафрагмы,предварительно выполнив биопсию измененных участков или резекциюизмененных частей легкого сшивающими аппаратами, а также выполнитьрезекцию измененного участка диафрагмы на всю толщину. Также применениевидеоторакоскопиипозволяет выполнить более тщательную ревизиюплевральной полости, чем это возможно из миниторакотомного доступа (RothT., Alifano M. 2002; Rahman M. et al., 2009). Однако, следует отметить, чтоторкотомный доступ по-прежнему широко распространен (Celik B., Gurz S.372013; Nezhat C. et al., 2014).
Тщательное удаление всех очагов эндометриозаспособствует более длительному безрецидивному течению (Nezhat C. et al.,2014). При этом, в качестве альтернативы резекции диафрагмы указываютсявапоризация, электрокоагуляция и лазерное устранение очагов. Наиболеесерьезным осложнением резекции диафрагмы является послеоперационнаягрыжа при несостоятельности швов, что требует повторных оперативныхвмешательств (Nezhat C. et al., 2012; Rousset C. et al., 2014). Необходимымэлементом операции является создание плевродеза, чаще всего с помощьюплеврэктомии или абразии плевры. Создание плотного сращения междугрудной стенкой и висцеральной плеврой является признанным методом,предотвращающим рецидив пневмоторакса. По данным Alifano из 8 женщин,которым была проведена резекция и ушивание части диафрагмы иплеврэктомия, только у одной на 12 день после операции был диагностированрецидив пневмоторакса, однако он не потребовал дополнительного лечения(Alifano M.
et al., 2003). По мнению некоторых авторов плевродез являетсяприоритетной задачей в лечении КП, а консервативное лечение стоит лишь навтором месте (Tsunezuka Y. et al., 2006; Joseph J., Sahn S., 1996; Papalardo E. etal., 2007; Visouli A.N. et al., 2012). В то же время, в работе T. Muramatsu исоавторов (2010) из 15 оперированных в объеме резекции диафрагмы безплевродеза женщин, рецидив наблюдался у 5.
Касательно методов индукцииплевродеза те же авторы предлагают использовать инсуфляцию талька иливведение раствора тетрациклина. Здесь необходимо отметить, что применениеталька ограничено ввиду его канцерогенности (Tsunezuka Y. et al., 2006). Ктому же, частота рецидивов после талькового плевродеза составляет 7%(Marshall M., Ahmed Z., 2005). По сообщению Р. Ciriaco из 10 пациентов,оперированных в объеме резекции диафрагмы и талькового плевродеза,рецидив наблюдался у 4 женщин (40%) (Ciriaco P. et al., 2008) Вряд ли можноидти на такой риск, учитывая достаточно молодой возраст пациенток идоброкачественность течения основной патологии.38Абразия плевры в совокупности с ушиванием дефектов диафрагмы также неможет в достаточной мере обеспечить противорецидивный эффект, так как естьсообщения о рецидивах пневмоторакса через 3 месяца после операции (FonsecaP.
et al., 1998). В то же время, в случае, опубликованном C.T. Cowl, ушиваниедефекта с абразией плевры без последующей гормональной терапии, явилосьэффективным в течение 9 месяцев послеоперационного наблюдения (Cowl C.T.et al., 1999).Относительно применения только плеврэктомии существует мнение J.Joseph,S.Sahn(1996),чтоонанеустраняетмикроскопическихэндометриоидных имплантов в плевральной полости, что может привести крецидивам заболевания.
По данным некоторых исследователей, рецидивы упациенток, оперированных в объеме плеврэктомии или абразии плевры,происходили практически в 100% случаев (Bagan P. et al. 2003; Celik B., Gurz S.2013). Однако и без выполнения плеврэктомии рецидивы в послеоперационномпериоде описаны даже после 4 месяцев гормонального лечения (Yasui S. et al.,2003).Таким образом, тактика лечения должна зависеть от возраста пациентки и еежелания забеременеть, частоты рецидивов, а также выраженности симптомов иих опасности для жизни.Учитывая неудовлетворенность в целом отдельными результатами терапииэндометриоз-ассоциированного пневмотракса можно полагать, что успешноелечение должно включать эрадикацию или супрессию существующих очаговэндометриоза и предотвращение его дальнейшего распространения. Возможносочетание гормональной терапии, резекции диафрагмы и плевродеза могло быобеспечить более надежный результат.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
