Диссертация (1146652), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Le Gall J.R. et al. (1984) сделали заключение, что система SAPS может быть применена к широкому спектру патологий, но оценка прогноза возможна только у групп пациентов и не имеетзначимости в каждом конкретном случае (табл. 7).48Шкала базируется на бальной оценке объективных критериев и клинических признаков. В соответствии с суммированием баллов больной относится к одной из трех групп (табл. 8). Первая группа – легкая степень тяжести (компенсированное нарушение проходимости – 0-3 балла), вторая группа– средняя степень тяжести (субкомпенсированное нарушение проходимости– 4-7 баллов), третья группа – тяжелые (декомпенсированные – 8 и болеебаллов) (Маскин С.С.
с соавт., 1997; Ханевич М.,Д. с соавт., 2003, 2008, Власов Д.А. 2009).По сумме баллов системы SAPS (табл. 7) оценивают прогноз заболевания, определяя тем самым тяжесть состояния больного.Таблица 8Прогнозируемая степень тяжести больныхосложненным колоректальным раком по системе SAPSБаллыСтепень тяжести0-34-78 и болееЛегкаяСредняяТяжелаяСтепень нарушенияпроходимостиКомпенсированнаяСубкомпенсированнаяДекомпенсированнаяПосле операции больных помещали в отделение интенсивной терапиии реанимации. В комплекс лечебной программы в послеоперационном периоде включали антибактериальную терапию, проводили мероприятия, направленные на устранение эндогенной интоксикации, токсемии и анемии,коррекцию метаболических нарушений, борьбу с послеоперационным парезом желудочно-кишечного тракта и гастростазом, профилактическое введение антикоагулянтов. Пациентам с интубированной тонкой кишкой последовательно проводили сеансы кишечного диализа и энтеросорбции.
Лаваж кишечника солевыми растворами выполняли фракционно для механическогоудаления токсичных веществ и подготовки кишки к энтеросорбции. Последнюю проводили, начиная со вторых-третьих суток после операции, растворами гемодеза, реополиглюкина или 15% водной суспензией полифепана. Нанаш взгляд, энтеросорбция предпочтительнее других способов детоксикации49при лечении тяжелых форм перитонита и кишечной непроходимости у лицпожилого и старческого возрастов при декомпенсации функции жизненноважных органов и систем.
Такая тактика позволила предотвратить во многихслучаях развитие расстройств водно-электролитного баланса и белкового обмена у столь тяжелого контингента пациентов.Динамический контроль за состоянием оперированных больных осуществляли на основании клинических данных и показателей лабораторнобиохимических исследований. По показаниям прибегали к инструментальным методам диагностики.2.2.4. Статистический анализ полученных результатовДля анализа клинического материала была создана электронная базаданных (программа Microsoft Access 2000), представляющая собой табличный формализованный вариант сведений из историй болезней.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ прикладного статистического анализа IBM SPSS Statistics 20,0. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента. Для определения значимости различий между исследуемыми признаками, в т.ч. относительными единицами,использовали критерий хи-квадрат (х2).ГЛАВА 3КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХОСЛОЖНЕННЫМКОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМВ настоящее время значительная часть больных колоректальным ракомпоступает в общехирургические отделения по неотложным показаниямвследствие различных осложнений. Мы рассмотрели 3 группы больныхосложненным колоректальным раком.3.1. Клиническая картина осложненного колоректального ракаПри опухоли толстой кишки признаки болезни нарастают медленно.Даже при осложнениях колоректального рака болевой синдром чаще,развивается постепенно и не всегда имеет чёткую локализацию.Это ведёт к тому, что такие пациенты поступают в хирургическийстационар достаточно поздно.
Анализ сроков госпитализации больных сракомтолстойкишки,осложненнымостройтолстокишечнойнепроходимостью, показал, что в первые сутки от начала болевого синдромапоступило только 47%. Остальные пациенты были доставлены в лечебноеучреждение на вторые и более сутки. Причинами поздней госпитализацииявились пожилой возраст пациентов, слабая выраженность болевогосиндрома, поздняя обращаемость (некоторые пациенты пытались лечитьсясамостоятельно),ошибочная диагностика на догоспитальном этапе оказаниямедицинской помощи.
Чаще больные поступали с диагнозом остраякишечная непроходимость или с диагнозами «копростаз» 163.(37,6%),«острый живот» 135.(31,1%), «острый холецистопанкреатит» - 29.(6,7%),«перфоративная язва желудка и 12-ти перстной кишки» - 22 (5%), «острыйаппендицит» - 22 (5%), «перитонит» - 17 (3,9%), «опухоль кишечника» 16.(3,7), «толстокишечное кровотечение» - 12.(2,8%), «острый панкреатит» 8(1,9%),«спастическийколит»-6(1,3%),«желудочно-кишечноекровотечение» - 4 (0,9%). Следовательно, у поступивших больных большеполовины 243(56%) диагнозы направления были ошибочными (табл.9).51Таблица 9Диагнозы у больных с осложненнымколоректальным раком на догоспитальном этапеДИАГНОЗ НАПРАВЛЕНИЯОстрая кишечная непроходимость, копростазОстрый животОстрый холецистопанкреатитПерфоративная язва желудка и 12-типерстной кишкиОстрый аппендицитПеритонитОпухоль кишечникаТолстокишечное кровотечениеОстрый панкреатитСпастический колитЖелудочно-кишечное кровотечениеВСЕГОЧИСЛО СЛУЧАЕВ163 (37,6%)135 (31,1%)29 (6,7%)22 (5,0%)22 (5,0%)17 (3,9%)16 (3,7%)12 (2,8%)8 (1,9%)6 (1,3%)4 (0,9%)434 (100%)При сборе анамнеза в стационаре, удалось выявить «малые» симптомыопухолевого процесса в толстой кишке.
Сведения о них представлены втаблице 10.У значительной части пациентов в анамнезе преобладала клиническаякартина «синдрома малых признаков» (ухудшение общего самочувствия,общая слабость, снижение аппетита, дискомфорт в животе и др.).Большинствобольныхлечилосьсамостоятельноанальгетиками,спазмолитиками, антибиотиками, «народными средствами» в виде различныхотваров и спиртовых настоек из лечебных трав. Только 43 человекаобратились за медицинской помощью в поликлинику, где проходили курсобследования.Некоторыепациентычастонаходилисьнаплановоммедицинском обследовании в поликлинике или стационаре в связи сподозрением на опухоль толстой кишки, но, из-за развившихся осложненийгоспитализированы в срочном порядке только 16 человек.
У 266 пациентовпризнаки обострения основного заболевания отмечены за несколько дней, аиногда и недель, до развития осложнений колоректального рака.52Таблица 10«Малые признаки»* опухолевого процесса у больных при поступлении в стационарЖАЛОБЫУхудшение общего самочувствияОбщая слабостьСнижение аппетитаЖидкийстул,сменяющийсязапорамиДискомфорт в животеСнижение весаКровь в стулеЧИСЛО БОЛЬНЫХ (%)189 (43,5%)133 (30,6%)105 (24,2%)95 (22,%)89 (20,5%)72 (16,6%)36 (8,3%)* – у большинства больных было несколько признаковВ большинстве случаев кишечная непроходимость сопровождаласьдостаточно типичными жалобами, характерными для постепенного развитиязлокачественной опухоли.
Лишь у немногих пациентов клиника остройкишечнойнепроходимостиразвиваласьнафонеотносительногоблагополучия. Тем не менее, непосредственные признаки непроходимости икровотечения из толстой кишки имели стёртую клиническую картину и чащевыявлялись только в стационаре.При непроходимости толстой кишки болевой синдром не так резковыражен как у больных с перфоративными язвами. Поэтому припостепенном развитии болевого синдрома состояние больных некотороевремяоставалосьвнимательномотносительнонаблюдениизаудовлетворительным.этимипациентамиОднаковпритечениенепродолжительного периода времени выявлялось ухудшение их общегосостояния, усиление болей и появление вздутия живота.Динамикуразвитияклиническойкартиныосложненийколоректального рака можно условно разделить на 3 этапа.На первом этапе появлялись жалобы и, так называемые, «малые»симптомы наличия опухоли толстой кишки.
Как правило, они менее всеговыражены и подчас при сборе анамнеза вовсе опускались. От началазаболевания до развития симптомов острой кишечной непроходимости53проходило в среднем около двух лет, до развития симптомов кровотечения значительно больше. Отмечается несколько причин позднего обращения замедицинскойпредложенногопомощью.Нередковрачамипациентыполиклиникисамиотказывалисьуглубленногоотмедицинскогообследования.
Но наиболее частой причиной являлись ошибки в диагностикезаболевания вследствие неполного, а порой некачественного обследованиябольных.Клинические симптомы рака толстой кишки отличаются атипичностьюистертостью,частозависящимиотпродолжительностиболезни,распространенности, величины и локализации опухоли, стадии процесса иморфологической формы опухоли. Патологические изменения в любомотделе толстой кишки приводят к нарушению функции не только всей кишкив целом, но и других органов и систем, чем обусловлено многообразиеклинических проявлений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
