Диссертация (1146652), страница 12
Текст из файла (страница 12)
В группе больных с сочетанием ОТКН и кровотечениябыли только больные средней (41,2%) и тяжелой степени тяжести (58,8%).Глава 4ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХОСЛОЖНЕННЫМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМТяжелое течение толстокишечной непроходимости на фонедлительногоонкологическогоконсервативнойтерапиидляпроцессатребуетподготовкикадекватнойпредстоящемухирургическому вмешательству.
В ряде случаев предоперационнаяподготовка позволяет существенно улучшить результаты лечения.4.1. Возможности консервативного лечения больныхс острой толстокишечной непроходимостьюИз первой группы больных с острой толстокишечной непроходимостьюу 123 (41,8%) больных проведена попытка разрешения кишечной непроходимости консервативными мероприятиями. Разрешать острую кишечную непроходимость начинали после выполнения обзорной рентгенографии и УЗИживота, иногда после выполнения рентгеноскопии, ректороманоскопии,фиброкололоноскопии и ирригоскопии, т.е.
после установления предварительного диагноза и через 2-4 часа после поступления больного в хирургическое отделение. Консервативные мероприятия включали очистительнуюклизму (по показаниям – сифонную) и инфузионную терапию в объеме до1500-2000 мл 5% глюкозы, и других кристаллоидных растворов и препаратовулучшающих реологические свойства крови.Как следует из таблицы 22, положительный результат достигнут у 42(34,1%) больных, которым было проведено плановое хирургическое вмешательство. Временный эффект получен у 28 (22,8%) больных.
Рецидив непроходимости у 16 больных наступил в первые сутки после ее ликвидации, у 8больных – на вторые сутки и у 4 больных на третьи сутки. У больных с временным эффектом выполнено отсроченное оперативное вмешательство. Отпроводимого лечения эффект отсутствовал у 53 (43,1%) больных. Эти пациенты оперированы в срочном порядке, в течение 1-3 часов (после неудачныхпопыток разрешить непроходимость).68Таблица 22Исходы консервативного лечения больных с опухолевойтолстокишечной непроходимости в зависимости от степени тяжестиРезультаты лечениеТяжесть кишечной непроходимостиЛегкая степень тяжести(компенсированная)Средняя степень тяжести(субкомпенсированная)Тяжелая или запущеннаяформа(декомпенсированная)Всего:ВсегобольныхНепроходимостьразрешенаВременныйэффектОтсутствиеэффектачислочисло%число%число%693550,71826,11623,246715,2919,63065,28--112,5787,51234234,12822,85343,1У большинства больных, 35 (50,7%), которым удалось разрешить непроходимость, была легкая степень тяжести (начальная форма) непроходимости.
При средней степени тяжести (развернутая форма) заболевания непроходимость была разрешена лишь у 7 (15,2%) пациентов. В случаях запущенных форм кишечной непроходимости лечебного эффекта от проведенияклизм не получено.Таблица 23Исходы консервативного леченияопухолевой толстокишечной непроходимостив зависимости от локализации опухолиРезультаты лечениеЛокализацияопухолиВсегобольныхНепроходимостьразрешенаВременныйэффектОтсутствиеэффектаПравая половинатолстой кишкиЛевая половинатолстой кишки33-62783422021Прямая кишка7-25Всего:12342 (34,1%)28 (22,8%)53 (43,1%)69Из таблицы 23 следует, что острая толстокишечная непроходимость разрешена у 42 (34,1%) больных при наличии опухоли в левой половине толстой кишки. Временный эффект от консервативной терапии наступил у 6(4,9%) больных при наличии опухоли правой половины толстой кишки, у 20(16,3%) пациентов - при опухоли левой половины толстой кишки и у 2 (1,6%)больных с опухолью прямой кишки.
Хороший эффект от консервативной терапии нами был получен только при локализации опухоли в левой половинетолстой кишки.Следовательно, в результате проведения комплекса консервативных мероприятий у больных колоректальным раком осложненным обструктивнойтолстокишечной непроходимостью положительный результат и временныйэффект достигнут у 70 больных.4.2. Оперативные вмешательства при осложненномколоректальном ракеВсе больные с толстокишечной непроходимостью были оперированы вразные сроки после поступления их в хирургическое отделение. Виды оперативных вмешательств представлен в таблице 24.Оперативные вмешательства при локализации опухоли в правой половине толстой кишки выполнены у 126 (29,0%) больных, при локализации влевой половине толстой кишки – у 246 (56,7%) и при локализации в прямойкишке – у 62 (14,3%) больных.При локализации рака в поперечноободочной кишке его относили либок правой, либо к левой половине относительно средней трети поперечноободочной кишки.Резекция части толстой кишки с восстановлением ее непрерывностиосуществлялась в отсроченном порядке у пациентов с компенсированнойформой кишечной непроходимости при стихании ее клинической картиныпосле консервативной (инфузионной и, по показаниям, трансфузионной) терапии.70Таблица 24Виды оперативных вмешательств у больныхосложненным колоректальным ракомОбщие показателиВиды оперативных вмешательствАбс.
число%1.Оперативные вмешательства при правосторонней12629,0локализации опухоли- Правосторонняя гемиколэктомия8519,6- Наложение обходного анастомоза235,3- Цекостомия, илеостомия184,12.Оперативные вмешательства при левосторонней24656,7локализации опухоли- Левосторонняя гемиколэктомия5412,5- Операция типа Гартмана (обструктивная резекция)13030- Наложение обходного анастомоза143,2- Трансверзо- или сигмостомия337,6- Резекция сигмовидной кишки с восстановлением не71,6прерывности- Субтотальная колэктомия81,86214,33.При локализации опухоли в прямой кишке- Передняя резекция прямой кишки71,6- Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки133,0- Операция типа Гартмана235,3- Трансверзо- или сигмостомия194,4434100Всего:Правосторонняя гемиколэктомия была операцией выбора при локализации опухоли в правой половине толстой кишки. Она была выполнена у 85больных, что составило 67,5% от всех видов вмешательств при правосторонней локализации опухоли и 19,6% от всех операций, выполняемых по поводуколоректального рака.
У 81 больного (18,7%) был сформирован илеотрансверзоанастомоз. В 4 случаях (0,9%) операция завершилась формированиемилеостомы. Основной причиной отказа от межкишечного анастомоза былокрайне тяжёлое состояние пациентов, обусловленное запущенностью ОКН,тяжестью сопутствующей патологии и необходимостью закончить оперативное вмешательство в кратчайшие сроки.
Правосторонняя гемиколэктомиявыполнялась у всех больных с кровотечением (32; 7,4%) и кровотечением +ОТКН (15; 3,5%), и у 38 больных (8,6%) – только с ОТКН.71Показанием к формированию обходного илеотрансверзоанастомоза явилось наличие тяжелого состояния больного, канцероматоза и асцита, а такжевыраженного перифокального инфильтрата. Он выполнен у 23 больных отобщего числа отобранных для исследования (5,3%) или у 18,3% больных слокализацией опухоли в правой половине кишки.Цекостома и илеостома формировались у 18 (4,1%) пациентов от всехбольных и у 14,3% от больных с локализацией опухоли в правой половине.Эти операции выполнялись у больных с IV стадией заболевания и крайне тяжёлом состоянии пациентов.При локализации опухоли в левой половине толстой кишки обструктивная резекция кишки (по типу Гартмана) была произведена у 130 больных(30% от всех больных и у 52,8% от больных с левосторонней локализациейопухоли).Левосторонняя гемиколэктомия произведена у 54 больных (12,5% отвсех больных или 22% больных с левосторонней локализацией опухоли).У 8 (1,8%) больных была выполнена субтотальная колэктомия с формированием илеосигмоанастомоза.
В эту группу вошли пациенты с декомпенсированной формой толстокишечной непроходимости с некротическими изменениями в стенке кишки.Декомпрессивные трансверзо- или сигмостомии произведены 33 больным (7,6% от всех больных и 13,4% от больных с левосторонней локализацией опухоли). Эти операции выполнялись у пациентов с ОТКН, обусловленной опухолями, прорастающими в окружающие ткани и/или с выраженнымперифокальным воспалительным процессом и при тяжелом состоянии больных.Создание обходного анастомоза выполнено у 14 (3,2% от всех больныхили 5,7% больных с левосторонней локализацией опухоли). У этих больныхопухоль прорастала в окружающие ткани или имел место воспалительныйперифокальный инфильтрат.72Резекция сигмовидной кишки c восстановлением непрерывности выполнена у 7 пациентов (1,6% от всех больных или 2,8% больных с левостороннейлокализацией опухоли).При локализации опухоли в прямой кишке - 62 (14,3%), чаще выполнялась операция типа Гартмана - 23 (5,3% больных или 37,1% пациентов с локализацией опухоли в прямой кишке).
Реже производилась брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки - 13 больных (3,0%) с компенсированными нарушениями либо после эндоскопической коагуляции опухоли среканализацией.Передняя резекция прямой кишки выполнялась у 7 (1,6% всех больныхили 11,3% больных с локализацией опухоли в прямой кишке). При локализации опухоли в прямой кишке операции с удалением опухоли осуществлялисьу 43 (9,9%), а трансверзо- и сигмостомия - у 19 (4,4%) больных. Большаячасть операций на прямой кишке (55) заканчивались формированием колостомы.327 (75,3%) больных осложненной острой толстокишечной непроходимостью и кровотечением произведено удаление опухоли, а 107 (24,7%) больным были выполнены симптоматические операции, направленные на ликвидацию острой толстокишечной непроходимости, т.е.
спасение жизни пациентов.4.3. Анализ летальности после операций по поводуосложненного колоректального ракаВажнейшим фактором, определяющим выбор оперативного вмешательства при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости,является благоприятное течение раннего послеоперационного периода. Главная цель операции при осложненном колоректальном раке – это, несомненно,спасение жизни больного, чему вполне соответствуют все виды паллиативных операций.
Однако, в последующем, многие такие больные нуждаются вповторной операции, сопровождающейся повышенной летальностью. Крометого, как показало наше исследование, первичное удаление опухоли сопро-73вождается лучшими непосредственными результатами операции.Из 434 пациентов умерли в различные сроки после операций по поводуосложненного колоректального рака (58). Таким образом, общая летальностьсоставила 13,4%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
