Диссертация (1146652), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Перистальтика ослабленная, «шум плеска» не выслушивается.87Ректально: На перчатке указательного пальца кал со следами свежей крови.Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз.В приемном отделении пациенту выполнено:- Общий анализ крови – Hb - 99 г/л, L - 5,5*109/л.- Рентгенография брюшной полости – патологии не выявлено.- Колоноскопия – кровоточащая опухоль среднеампулярного отделапрямой кишки.- УЗИ брюшной полости – полипоз (холестероз) желчного пузыря, свободной жидкости и метастазов печени не выявлено.Диагноз: Рак среднеампулярного отдела прямой кишки.
Кишечное кровотечение. Анемия средней степени тяжести смешанного генеза.Учитывая наличие анемии, проведена кратковременная предоперационная подготовка в виде инфузионно-трансфузионной терапии. Перелита 1 дозаэритроцитарной массы и выполнена коррекция водно-электролитного обмена.Через 2 часа после поступления в стационар и предоперационной подготовки выполнена операция брюшно-промежностная экстирпация прямойкишки.Гистология: Умереннодифференцированная аденокарцинома толстойкишки, прорастающая все слои кишки, наличие метастазов в лимфоузлахбрыжейки.В послеоперационном периоде проводилась интенсивная инфузионнотрансфузионная терапия.Выписан в удовлетворительном состоянии 30.04.07 года, на 18-е суткипосле поступления в хирургическое отделение.
Общий анализ крови – Hb112 г/л, Эр – 4,58*1012/л, L-5,9*109/л.884.7. РезюмеДля оценки результатов хирургического лечения различных групп больных осложненным колоректальным раком мы анализировали частоту послеоперационных осложнений и показатели летальности.У больных колоректальным раком, осложненном острой толстокишечной непроходимостью, частота послеоперационных осложнений составила16,7% и летальность 8,2% и были наиболее низкими.
При колоректальномраке, осложненном кровотечением, послеоперационные осложнения составили 31,5%, а летальность 19,1%. Наиболее часто послеоперационные осложнения наблюдались у больных III группы при сочетании толстокишечной непроходимости и кровотечения и составили 72,5%, летальность в этой группе– 33,3%.При расположении опухоли в левой половине толстой киши, при легкойформе обтурационной толстокишечной непроходимости дает возможностьуспешного проведения консервативных мероприятий по ее разрешению, споследующим оперативным вмешательством в отсроченном или плановомпорядке. При средней степени тяжести толстокишечной непроходимости ипри скрытых кровотечениях консервативные мероприятия могут бытьуспешны и оперативные вмешательства у этих больных могут быть отсрочены на несколько часов или дней.Больные с тяжелой толстокишечной непроходимостью, явным кровотечением из опухоли, а также при сочетании любого кровотечения и остройтолстокишечной непроходимости нуждаются в срочном или даже в экстренном оперативном вмешательстве, после проведения интенсивной терапии вусловиях реанимации или, непосредственно, на операционном столе.При непроходимости правой половины толстой кишки вследствие опухоли, отдается предпочтение правосторонней гемиколэктомии.
При опухолевой непроходимости левой половины толстой кишки операцией выбора является обструктивная резекция. При непроходимости ректосигмоидного отде-89ла прямой кишки выполняется операция Гартмана.При раке толстой кишки, осложненном кровотечением или кровотечением в сочетании с острой толстокишечной непроходимостью целесообразновыполнить радикальную или паллиативную операцию. В этих случаях проводится гемотрансфузионная терапия с использованием компонентов кровикак во время операции, так и в послеоперационном периоде, при показателяхгемоглобина ниже 80 г/л и числа эритроцитов ниже 1,3х1012/л.В настоящем исследовании оценена и пригодность использования шкалы SAPS.
Шкала адаптирована М.Д. Ханевичем (2003, 2008) для использования ее с целью прогнозирования результатов лечения больных осложненнымколоректальным раком. В нашем исследовании оказалось, что при индексеSAPS 0-3 баллов выявлено меньшее число ранних послеоперационныхосложнений (6,4%) и более низкая летальность (1,5%). При индексе SAPS 8 иболее баллов частота послеоперационных возрастает до 60,2% при летальности 28,7%. Поэтому индекс SAPS можно использовать как прогностическийпри лечении осложненного колоректального рака.Материалы исследования свидетельствуют о том, что использованиепаллиативных и симптоматических оперативных вмешательств при колоректальном раке, осложненном острой толстокишечной непроходимостью, вбольшинстве случаев приводит к неблагоприятным непосредственным результатам.
Опухоль, осложненнуютолстокишечной непроходимостью икровотечением, а также их сочетанием, необходимо удалять во всех случаях,когда технически это выполнимо.Глава 5ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХОСЛОЖНЕННЫМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ В ДВА ЭТАПАС ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДА ЭНДОВИДЕОХИРУРГИИАнализу подверглась еще одна группа больных (16 человек) сопухолью толстой кишки, осложненной острой толстокишечнойнепроходимостью (ОТКН), которые находились на стационарномлечении в Александровской городской больнице в 2011-2013 г.г.Степень формирования кишечной непроходимости оценивалась поЭ.Г.
Топузову (1986). Больных с компенсированной ОТКН было 7(44%), субкомпенсированной – 5 (31%) и с декомпенсированной 4 (25%) (табл.43).Таблица 43Распределение больных по степени компенсацииСтепень компенсацииКомпенсированнаяСубкомпенсированнаяАбсолютное число75416ДекомпенсированнаяВсего%443125100Из общего числа больных мужчин было 6 человек, женщин –10.
Это были пациенты в возрасте от 44 до 85 лет. Среднийвозраст мужчин составил 77,6+3,4 лет, а средний возраст женщин– 68,8+2,7 лет. Опухоли толстой кишки, осложненные остройтолстокишечной непроходимостью, выявлялись чаще у женщин(63%). Большинство больных были в пожилом и преклонномвозрасте11(почти70%),14больныхимелисопутствующиезаболевания, из которых чаще встречались ишемическая болезньсердца,атеросклерозаорты,хроническаясердечнаянедостаточность, гипертоническая болезньII-III ст. и др.
Чащебольные имели несколько сопутствующих заболеваний (табл. 44).91Таблица 44Распределение больных по наличию сопутствующей патологииСопутствующиезаболеванияНет заболеванийОдно заболеваниеДва заболеванияТри и болеезаболеванийВсего больныхСтепени компенсации при ОКНКомпенсированнаяСубкомпенсированнаяДекомпенсированнаяВсегобольных1221211145222675416У одного человека сопутствующей патологии не было, односопутствующее заболевание имело место у 4 пациентов, двазаболевания – у 5, три заболевания и более - у 6 больных.Большинство пациентов поступали в стационар с диагнозомострая кишечная непроходимость (14).
Одного больного врачскорой помощи доставил с диагнозом перитонит (6,3%) и одного –с острым аппендицитом. В результате обследования у всех 16больныхбылустановленколоректальныйрак,осложненныйОТКН.Локализацияопухолей,приведшихкформированиютолстокишечной непроходимости, представлена в таблице 45.Таблица 45Локализация опухолей толстой кишкиЛокализация опухолиСелезеночный уголтолстой кишкиНисходящая кишкаСигмовидная кишкаПрямая кишкаВсего:НаиболеечастоЧисло больных%425,037216194412100опухольлокализоваласьвсигмовиднойкишке – 7; реже наблюдалась локализация опухоли в прямойкишке - 2 случая.
Селезеночный угол толстой кишки поражен у 4больных, а нисходящий отдел - у 3 пациентов.92Из таблицы 46 следует, что в первые 3 часа, после поступления, былиоперированы 4, через 3 - 6 часов – 6, через 6 - 12 часов – 2, свыше 12 часов –4 больных. Следовательно, большинство больных поступивших в стационар(10), были оперированы в первые 6 часов.Таблица 46Время с момента поступления в стационар до лапароскопической операцииВремя1-3 часа3-6 часов6-12 часовСвыше 12 часовВсего:Число больных462416%2537,512,525100Для диагностики острой кишечной непроходимости использовалидиагностическую лапароскопию, которая уже входила в 1-й этап операции.Наличие толстокишечной непроходимости с локализацией опухоли влевой половине толстой кишки было заподозрено на дооперационном этапе у14 больных, у двух - диагноз установлен только во время лапароскопии. 9-типациентам причину острой кишечной непроходимости выявили во времяэкстренной фиброколоноскопии проведённой в предоперационном периоде.Основной задачей лапароскопического вмешательства было выявлениеи/илиподтверждениестенозирующейопухоликишки,вызывающейкишечную непроходимость, и вероятных метастазов брюшной полости.
Вовремя операции удалось увидеть опухоль в левой половине ободочнойкишки, которая являлась причиной ОТКН у семи больных. Им выполненалапароскопическиассистированнаяколостомия.Хирургическоевмешательство достаточно простое. При стандартной постановке троакара свидеокамерой определялась локализация обтурирующей просвет толстойкишки опухоли. После установки дополнительного порта и введенияинструмента производилась ревизия органов брюшной полости на предметналичия метастазов печени, брыжейки кишечника и брюшины. Повозможности выполнялась мобилизация вышележащего участка толстой93кишки путём рассечения сращений с передней брюшной стенкой исальником. Далее под видеоконтролем производился минидоступ надприводящим участком толстой кишки и, по возможности, непосредственнонад образованием.
При необходимости выполнялась декомпрессия раздутогоприводящего участка толстой кишки через выведенную в рану петлю кишкии введением в её просвет, прежде герметизированный кисетным швом,канюли электроотсоса. Выведенная петля толстой кишки в виде двухстволкификсироваласьнашпорепостандартнойметодике.Второйизаключительный этап оперативного лечения с устранением колостомы иформированием межкишечного анастомоза выполнялся нами на 6-8 сутки.У 9-ти пациентов сразу после лапароскопического выявления опухоли,обтурирующей просвет кишки, выполнена стандартная лапаротомия свыведениемдвухствольнойобусловленналичиемколостомы.Отказсубкомпенсированнойотилиминидоступабылдекомпенсированнойформы толстокишечной непроходимости и необходимостью постановкизонда Эбота как одного из элементов операции.Второй этап оперативного лечения у этих пациентов выполнялся вболее поздние сроки, как правило, на 12-16 сутки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
