Диссертация (1146652), страница 17
Текст из файла (страница 17)
При возможностивыполняласьвидеоассистированнаяколостомия.Притехническойневозможности выполнения этой операции производилась лапаротомия инакладываласьколостоматрадиционнымспособом.Вслучаенеоперабельности опухоли этот этап операции был окончательным. Затемпроводили интенсивную предоперационную подготовку больного в условияхстационара и через 8-10 дней выполнялся второй этап операции – удалениеопухоли толстой кишки одним из известных способов с соблюдением100принципов абластики.При оценке результатов лечения колоректального рака, осложненногоострой толстокишечной непроходимостью, оказалось, что при лечении этойпатологииклассическимиилитрадиционнымиспособамипослеоперационная летальность составила 8,2%, а при двухэтапном лечениибольных с использованием лапароскопической технологии летальныхисходов не было.Таким образом, следует признать, что принципы хирургическоголечения пациентов с острой толстокишечной непроходимостью и инымигрозными осложнениями колоректального рака должны включать не тольконеобходимость удаления части толстой кишки со злокачественной опухолью,не только устранять собственно осложнение (нарушение проходимостикишки и/или кровотечение), но и бережно относиться к самому страдающемучеловеку с яркими признаками нарушения гомеостаза.
Возможностьиндивидуального выбора операции из широкого арсенала хирургическихвмешательств у ослабленного больного, с учетом его уже сниженныхпсихосоматических резервов, позволяет спасти его жизнь в неотложнойситуации.ЗАКЛЮЧЕНИЕЛечение больных с раком толстой кишки, осложненным остройтолстокишечной непроходимостью и кровотечением, представляет сложнуюпроблемуклиническойхирургии.Этапроблемаявляетсямеждисциплинарной, так как она не укладывается в рамки одной какой-либоврачебной специальности, для ее решения требуется объединение усилийанестезиологов и хирургов, врачей скорой и неотложной медицинскойпомощи,организаторовздравоохранения.Хорошоспланированнаямедицинская, в том числе и хирургическая помощь населению нашей страныпозволяет надеяться на возможность достижения позитивных сдвигов врешении этой сложной проблемы.Основной контингент больных с данной патологией составляют лицастарших возрастных групп, что обусловливает наличие сопутствующейпатологии со стороны других органов и систем организма.
Как показалонашеисследование,тяжестьсостояниябольныхсосложненнымколоректальным раком обусловливается наличием трёх нозологическихформ: острой толстокишечной непроходимостью, кровотечением и ихсочетанием.Больныеосложненнымколоректальнымракомнуждаютсявнеотложном, а порой и экстренном, вместе с тем, высококвалифицированномлечении, которое должно быть направлено на решение двух задач —устранение осложнений рака толстой кишки, как непосредственной угрозыжизни больного, и избавление его от злокачественной опухоли.Для решения этих задач мы проанализировали 450 историй болезнибольных с осложненным колоректальным раком, которые были разделены натри группы (I – больные с ОТКН, II – больные с кровотечением из опухоли иIII группа - больные с сочетанием ОТКН и кровотечения из опухоли.В I-й группе было 310 (294+16) (68,9%) больных, во второй –89(19,8%) ив III группе– 51(11,3%) больной.102Из первой группы больных (ОТКН) была выделена группа из 16 (5,2%)больных, которым выполнено двухэтапное оперативное вмешательство сиспользованием лапароскопии в период их нахождения в стационаре.У всех больных признаки опухолевой толстокишечной непроходимостиразвивались медленно и больные, в большинстве случаев, не обращаливнимания на них или лечились самостоятельно.
Для этого использовалианальгетики и спазмолитики, антибиотики или «народные средства». Дажепри появлении «малых симптомов» пациенты за медицинской помощьюобращались весьма редко, поэтому больные с запозданием поступали встационар. Так, от начала осложнения (ОТКН или кровотечение из опухоли),в стационаре они появлялись через 1-4 суток (75%) и даже через 5 суток иболее (25%).Кроме того, 310 (71,4%) больных были пожилого и преклонноговозраста (свыше 60лет). Все это, в совокупности, влияло на структурусопутствующейпатологии.Сопутствующиезаболеваниясердечно-сосудистой системы встречались у большинства больных 338 (78%),дыхательной системы – у 73 (17%) больных, пищеварительной системы – у87 (20%), опорно-двигательного аппарата - у 65 (15%).
Другая патологиявыявлена у 176 (41%). Два заболевания и более были у 236 (55%) больных.338 (78%) больных имели III и IV стадии онкологического заболевания.Наиболее тяжелое состояние было у больных III группы (ОКН +кровотечение); 15% больных поступили в стационар уже с полиорганнойнедостаточностью.Клиническая картина кровотечений при раке ободочной и прямой кишокимела ряд особенностей.
В анамнезе у 3,5% больных удавалось выявитьранеенаблюдавшиесякровянистыевыделенияиликратковременныекровотечения из прямой кишки, а у 27(6,2%) периодически отмечалсятемный с прожилками крови стул. Кровотечения при раке ободочной ипрямой кишок были у 116 больных. Всем больным с кровотечением после103соответствующей предоперационной подготовки выполняли радикальныеили паллиативные операции, т.е. операции с обязательным удалениемкровоточащей опухоли. При оценке лабораторных показателей кровиоказалось, что наиболее выраженные изменения выявлены во II группе(колоректальный рак, осложненный кровотечением) и в III группе(колоректальный рак, осложненный сочетанием кровотечения и остройтолстокишечной непроходимости).Во II группе больных имело место достоверное снижение числаэритроцитов (1,3±0,6).1012/л и уровня гемоглобина (79,7±2,5 г/л). В III группебольных число эритроцитов было 1,2±0,5.1012/л, а гемоглобин снизился до75,6±2,8 г/л. Такое состояние требовало адекватной гемотрансфузии у всехбольных, однако оно было выполнено у 41больного.
86 больным переливаниекрови по техническим причинам проводилось в недостаточном объеме.Оказалось, что у больных с адекватной инфузионно-трансфузионнойтерапиейпослеоперационныеосложненияразвилисьу26,8%,прилетальности - 17%. При наличии проблем в обеспечении данного видатерапии осложнения и летальность составили 34,9% и 22,1% соответственно.Чаще опухоль локализовалась в левой половине толстой кишки – 246больных (56,7%), в правой половине - у 126 (29%) и реже - в прямой кишке– у 62 (14,3%) больных.Дляустановленияточногодиагнозаиспользоваликлинические,лабораторные и дополнительные методы исследования.
Больным выполнялирентгенографиюбрюшнойполости,УЗИ,рентгеноскопию,ректороманоскопию, фиброколоноскопию и рентгеноирригоскопию.Больные в тяжелом состоянии и полиорганной недостаточностьюпомещались в отделение реанимации, где им проводилась кратковременнаяинтенсивная терапия с целью подготовки к операции.Оперативные вмешательства были выполнены у 126 (29%) больных, прилокализации опухоли в правой половине толстой кишки, в правой половине104толстой кишки – у 246 (57%) и при локализации опухоли в прямой кишке – у62 (14%) больных.При непроходимости в правой половине толстой кишки, вследствиеопухоли, отдается предпочтение правосторонней гемиколэктомии.
Онавыполнена у 85 больных, что составило 68% от всех видов оперативныхвмешательств при правосторонней локализации опухоли. У 41 (32,5%)больноговыполнены паллиативные или симптоматические операции(наложение обходного анастомоза, цекостомия, илеостомия). Показаниями кпаллиативным и симптоматическим вмешательствам были: общее тяжелоесостояние, канцероматоз брюшины, асцит, разлитой перитонит и др.При локализации опухоли в левой половине толстой кишки наиболеечасто выполняли обструктивную резекцию кишки (52,8% от больных слевосторонней локализацией опухоли) и левостороннюю гемиколэктомию(соответственно, 22%).У 8 больных, что составило 3,3% от больных слевосторонней локализацией опухоли, выполнена субтотальная колэктомия.Паллиативные операции (трансверзо-, сигмостомия и наложение обходногоанастомоза выполнены лишь у 47 (19,1%) больных в тяжелом состоянии, спрорастанием опухоли в окружающие ткани, при наличии воспалительногоинфильтрата.При локализации опухоли в прямой кишке также чаще выполнялисьпаллиативные операции и заканчивались, как правило, формированиемколостомы – у 55(88,7%), кроме 7 случаев передней резекции прямой кишки.Следовательно, у большинства больных 327(75,3%), осложненнойострой толстокишечной непроходимостью и кровотечением из опухоли,произведеноудалениеопухоли,а107(24,7%)больнымвыполненысимптоматические операции, направленные на ликвидацию толстокишечнойнепроходимости.Для оценки результатов хирургического лечения различных группбольных осложненным колоректальным раком мы использовали частоту105послеоперационныхосложненийипоказателилетальности.Послеоперационные осложнения (16,7%) и летальность (8,2%) у больныхколоректальнымраком,осложненнымостройтолстокишечнойнепроходимостью (294) были наиболее низкими.
При колоректальном раке,осложненномкровотечением(89),послеоперационныеосложнениясоставили 31,5%, а летальность 19,1%. Наиболее часто послеоперационныеосложнениянаблюдалисьубольныхгруппыIIIссочетаниемтолстокишечной непроходимостии кровотечения (51)больной 72,5%, алетальность в этой группе – 33,3%. Тяжесть состояния также влияла напоказатели летальности. При легкой степени тяжести состояния больныхколоректальнымраком,осложненнойобтурационнойтолстокишечнойнепроходимостью, летальность была - 1,5%, при средней степени тяжести 19,5%, а при тяжелой степени тяжести – 33,3%, так как в этой группе былобольше больных с кровотечением и с ОТКН + кровотечение и меньше сОТКН.Вид оперативного вмешательства в значительной степени был связан сисходом заболевания.После оперативных вмешательств при правосторонней локализацииопухоли летальность (15,1%) и послеоперационные осложнения (28,6%)были несколько выше, чем после оперативных вмешательств на левойполовине толстой кишки (летальность – 12,6%, послеоперационныеосложнения - 26,4%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
