Диссертация (1146652), страница 18
Текст из файла (страница 18)
При локализации опухоли в прямой кишке летальностьсоставила 12,9%, а послеоперационные осложнения - 21,0%.Наиболее низкая послеоперационная летальность и наименьшее числопослеоперационныхосложненийотмеченоубольныхосложненнымколоректальным раком после удаления опухоли и наложения колостомы(9,6%) и колебалась в пределах 8,7-15,4%. При резекции кишки по типуГартмана она составила 9,2%, а при брюшно-промежностной экстирпации106прямой кишки – 15,4%. В данной группе больных были и самые низкиепоказатели послеоперационных осложнений (18,1%).Послеудаленияопухолииналоженияанастомозаубольныхосложненным колоректальном раком были хорошие результаты лечения.Летальность составила 11,8%, а частота послеоперационных осложнений –24,8%.Речьидетоследующихоперативныхвмешательствах:правосторонняя и левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовиднойкишкисвосстановлениемнепрерывности,субтотальнаяколэктомия,передняя резекция прямой кишки.107больнымосложненнымколоректальнымракомвыполненысимптоматические операции: наложение обходного анастомоза, цекостомия,илеостомия, трансверзостомия.
Летальность у них была самая высокая исоставила 21,5% (колебалась от 17,3 до 27,7%). Послеоперационныеосложнения составили 41,1%.Рассматриваяструктурупослеоперационныхосложненийследуетотметить, что наиболее часто встречались нагноение послеоперационнойраны (20), послеоперационные пневмонии (18), несостоятельность швованастомоза (17), послеоперационный перитонит (12), острые язвы желудка,осложненныекровотечение(10),абсцессбрюшнойполости(8),параколостомический абсцесс (6), встречались также отек легких (5), остраяпочечная недостаточность и кровотечение из брюшной полости (по 4),спаечная тонкокишечная непроходимость и инфаркт миокарда (по 3),тромбоэмболия легочной артерии и эвентрация органов брюшной полости(по 2).
Среди них некоторые осложнения потребовали хирургическоговмешательства.Послеоперационный период у этой категории больных протекал тяжело,особенно у умирающих больных. Динамику течения патологическогопроцесса в послеоперационном периоде наглядно отражают лабораторные107показатели крови. Имелись существенные отличия у умерших и выжившихбольных.При одинаковом исходном уровне содержание относительного числалейкоцитов в крови умерших и выживших больных, после операциинаблюдается увеличение числа лейкоцитов в группе умерших больных ипостепенное снижение - в группе выживших больных.Лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу у выжившихбольных осложненным колоректальным раком в послеоперационном периодепостепенно снижался (с 6 до 2) к 12-м суткам, а в группе умерших больныхсохранялись стабильно высокие показатели его вплоть до наступлениялетального исхода.Риск выполнения неотложного оперативного вмешательства приколоректальномраке,осложненномобтурационнойкишечнойнепроходимостью и кровотечением, а также их сочетанием оценивали пошкале SAPS.
Рассматривали два показателя (послеоперационные осложненияи летальность). Оказалось, что при индексе SAPS 0-3 балла была самаянизкая летальность (1,5%) и число послеоперационных осложнений (6,4%).При индексе SAPS 4-7 баллов летальность составляет 19,5%,а числопослеоперационных осложнений возросло до 29,3%. Наиболее высокаялетальность(33%)ичислопослеоперационныхосложнений(62%)наблюдалась при индексе SAPS 8 и более баллов. В связи с полученнымиданными индекс SAPS можно использовать как прогностический критерийпри выборе вида оперативного лечения рака толстой кишки, осложненногообтурационной кишечной непроходимостью, кровотечением из опухолии/или их сочетанием.При колоректальном раке, осложненном острой толстокишечнойнепроходимостью, использовалась диагностическая лапароскопия, котораяпозволила определить возможности для семи больных первого этапаоперацииввиделапароскопическиассистированногоформирования108колостомы.
В случаях технической невозможности выполнения колостомиипосредством эндовидеохирургической ассистенции с микролапаротомиейпроизводили ее традиционным способом. При неоперабельности опухолиэтот этап операции был окончательным. В среднем, через две недели послеинтенсивнойпредоперационнойподготовкивусловияхстационаравыполнялся второй этап операции – удаление сегмента толстой кишки сопухолью одним из традиционных способов с соблюдением абластики.Двухэтапный способ оперативного лечения стенозирующей опухолитолстой кишки позволил улучшить результаты лечения колоректальногорака, осложненного острой толстокишечной непроходимостью. Так, притрадиционных методах лечения колоректального рака, осложненного остройтолстокишечной непроходимостью, летальность составила 8,2%, а придвухэтапном способе лечения с использованием лапароскопической техникив аналогичной группе больных летальность отсутствовала.Таким образом, следует признать, что принципы хирургическоголечения пациентов с острой толстокишечной непроходимостью и инымигрозными осложнениями колоректального рака должны включать не тольконеобходимость удаления части толстой кишки со злокачественной опухолью,не только устранять собственно осложнение (нарушение проходимостикишки и/или кровотечение), но и бережно относиться к самому страдающемучеловеку с яркими признаками нарушения гомеостаза.
Возможностьиндивидуального выбора операции из широкого арсенала хирургическихвмешательств у ослабленного больного, с учетом его уже сниженныхпсихосоматических резервов, позволяет спасти его жизнь в неотложнойситуации.Выводы:1.В условиях скорой помощи основными проявлениями колоректального ракаявляются клинические проявления его осложнений (кишечной непроходимости,кровотечения и др.). При подозрении на колоректальный рак, осложненныйкровотечением и кишечной непроходимостью, общепринятые методыдиагностики должны быть дополнены соответственно фиброколоноскопиейи диагностической лапароскопией.2.Эндовидеохирургияпредставляетсобойвысокоэффективныйметоддиагностики как при нечеткой клинической картине острого осложненияколоректального рака, так и в случаях тяжелого состояния пациентов.
Еедиагностические возможности включают подтверждение опухолевой природытолстокишечной непроходимости (стенозирующая опухоль, расширение просветатолстой кишки выше уровня ее обструкции) и определение стадии опухолевогозаболевания (канцероматоз, асцит, метастатическое поражение печени или ихотсутствие). Использование лапароскопии позволяет сократить время диагностикии определить оптимальный подход в хирургическом лечении.3.Несмотря на применение общепринятой тактики хирургического лечениябольныхосложненнымколоректальнымраком,донастоящеговременисохраняются высокие показатели послеоперационной летальности и частотыосложнений.
На нашем материале показано, что при острой толстокишечнойнепроходимости летальность после операции составила 8,2%, частота осложнений –16,7%, а при кровотечении из опухоли - соответственно 19,1% и 31,5%. Летальностьпо всем группам больных достигла 13,4%, а послеоперационные осложнения –26,3%.4.Сочетание острой толстокишечной непроходимости с кровотечением израспадающейсяопухолиявляетсянаиболеетяжелымосложнениемколоректального рака, при котором послеоперационные летальность и частотаосложнений приблизились к 33% и 72,5% соответственно.5.Диагностическая лапароскопия при колоректальном раке, осложненномнарушением проходимости толстой кишки, при наличии топографоанатомических110условий,можетбытьтрансформированавэндовидеохирургическиассистированную разгрузочную колостомию (с минилапаротомией), как первыйэтап перед выполнением радикальной (паллиативной) операции, или статьокончательным этапом хирургического лечения (симптоматическая операция) уинкурабельных больных.6.Применение двухэтапного подхода с использованием эндовидеохирургии влечении группы из 16 тяжелых больных толстокишечной непроходимостьюопухолевого генеза привело к существенному улучшению непосредственныхрезультатов – у больных не было летальных исходов.
Главной задачейвмешательства было наложение разгрузочной колостомы. Стабилизация общегосостояния больных в послеоперационном периоде обеспечила переход ко второмуэтапу лечения – радикальной или паллиативной операции во временных рамкаходной госпитализации.Практические рекомендации1.Для прогнозирования возможного течения заболевания и вероятногоего исхода должна быть использована интегральная оценка степени тяжестипо шкале SAPS, которая объективно отражает соматическое состояниебольных осложненным колоректальным раком и позволяет выбратьоптимальный для больного объем операции.2.Больныхсдекомпенсированнойформойтолстокишечнойнепроходимости (по Э.Г.
Топузову) следует оперировать в срочном илиэкстренном порядке после кратковременной предоперационной подготовки вусловиях отделения реанимации или на операционном столе. Прикомпенсированнойнепроходимостиисубкомпенсированнойсостояниебольныхформахвозможнотолстокишечнойстабилизироватьконсервативной терапией и выиграть время для выполнения операции ввыгодных для больного и хирурга условиях.
Длительность и объемпредоперационной подготовки зависят от запущенности острой кишечнойнепроходимости и тяжести сопутствующих заболеваний и, по возможности,проводится до стабилизации гемодинамики и водно-электролитного обмена.3. Оперативные вмешательства у больных колоректальным раком с остройкишечной непроходимостью и кровотечением должны быть направлены, впервую очередь, на спасение пациента от развившихся осложнений.
Вопрособ излечении от рака толстой кишки у этой категории пациентов второстепенный.4. При запущенной кишечной непроходимости первый этап хирургическоговмешательства должен быть симптоматическим и направлен на ееустранение – для этого эффективна двухствольная колостомия вышеопухоли.Вданныхслучаяхэндовидеохирургия,приналичиитопографоанатомических условий, как менее травматичное вмешательство,обеспечивает его выполнение, чем предуготавливает второй этап лечения вболее ранние сроки.
Вопрос о втором этапе хирургического леченияпринимается при стабилизации состояния больного и условии удалимости112опухоли.5. При подозрении на кровотечение из опухоли толстой кишки диагнозуточняется при помощи фиброколоноскопии, проводится консервативнаятерапия,послекоторойвыполняетсяоперативноевмешательствовнеотложном порядке.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
