Диссертация (1146652), страница 16
Текст из файла (страница 16)
У 8 больных былавыполнена радикальная операция с устранением колостомы и у одного радикальная операция с одноствольной колостомией.Выполнение эндовидеохирургической диагностики с лапароскопическиассистированной колостомией, как первый этап лечения рака левойполовиныободочнойкишки,осложнённогоостройкишечнойнепроходимостью, позволило установить стадию опухолевого процесса,устранить явления кишечной непроходимости и определить дальнейшийобъём лечения, который был выполнен в более ранние сроки во временныхпределах одной госпитализации больного.Таким образом, выполнялась ревизия органов брюшной полости и привыявлении признаков ОТКН стенозирующей опухолью, накладывалась94колостома (7 одноствольныхвыполняласьи 9 двуствольных).
У семи больныхвидеоассистированнаяколостомия,ау9больных–последующая лапаротомия и наложение колостомы (табл. 47).Таблица 47Виды 1-го оперативного вмешательства при осложненном колоректальном ракеВид оперативноговмешательстваЛапароскопия+минилапаротомия+ колостомияЛапароскопия + лапаротомия+ колостомияВсего:Число больных%743,75956,2516100После выполнения первого этапа операции (колостомия) больныеинтенсивно готовились к радикальной операции в стационаре, котораявыполнялась, в среднем, через 2 недели после первой операции (табл. 48).Вторым этапом производилась радикальная операция, виды еепредставлены в таблице 48. Резекция сигмовидной кишки выполнена семибольным, левосторонняя гемиколэктомия выполнена также у семи ипередняя резекция прямой кишки - двум больным.Таблица 48Операции 2-го этапа хирургического леченияпри осложненном колоректальном ракеВид оперативноговмешательстваРезекция сигмовиднойкишкиЛевосторонняягемиколэктомияПередняя резекция прямойкишкиВсего:Число больных%743,75743,75212,51610095Мы сравнили две группы больных осложненным колоректальнымраком, которым лечение проводилось одноэтапно традиционным методом идвухэтапно, с применением эндовидеохирургической технологии (табл.
49).При одноэтапной хирургической тактике (табл. 49), при которой у всехбольныхосложненнымОТКНвыполнялисьпредложенныеранееоперативные вмешательства, из 294 больных умерло 24, летальностьсоставила 8,2%. При компенсированной ОТКН летальность составила 1,2%,при субкомпенсированной - 13,7%, а при декомпенсированной – 20,7%. Вслучаеиспользованиидвухэтапнойтактикисприменениемэндовидеохирургии в группе больных с ОТКН летальных исходов не было(табл. 49).Таблица 49Результаты лечения больных колоректальным раком,осложненным различными формами кишечной непроходимостиДвухэтапное лечение больныхОдноэтапноес использованиемтрадиционное лечениелапароскопииЛетальностьЛетальностьСтепенькомпенсацииАбс.Общее%%Абс.Абс.числочисло%%числочислоКомпенсированнаяСубкомпенсированнаяДекомпенсированнаяВсегоЕсли1637358294рассматривать55,524,819,7100в2101224таблице1,213,720,78,2507541643,7531,2525100результаты---хирургическоговмешательства по видам выполненных операций, то оказывается, что в двухгруппах больных (одно- и двухэтапная тактика лечения) было примененовсеготривидаопераций:левосторонняягемиколэктомия,резекциясигмовидной кишки с восстановлением непрерывности и передняя резекцияпрямой кишки.
При одноэтапном подходе летальность после левостороннейгемиколэктомии составила 11,1%, после резекции сигмовидной кишки –14,3%, после передней резекции прямой кишки - 0. При двухэтапном подходек лечению пациентов на первом и втором этапах летальных исходов не было.96Говоря о результатах лапароскопии следует указать, что данная группаещё недостаточно большая.Таблица 50Результаты лечения больных с колоректальным ракомпри одно- и двухэтапной лечебной тактикеВарианты лечебной тактикиВид операцииЛевосторонняягемиколэктомияРезекция сигмовиднойкишки с восстановлением непрерывностиПередняя резекцияпрямой кишкиВсегоОдноэтапноетрадиционноелечениеЛетальностьОбщееАбс.число%числоДвухэтапное лечениес использованиемлапароскопииЛетальностьОбщееАбс.число (%)%число54611,17--7114,37--7--2--68710,316--Лапароскопически ассистированная колостомия осуществлялась, восновном, у пациентов с компенсированной формой нарушения кишечнойпроходимости.
В рассматриваемой группе были и крайне тяжёлые пациенты,лапароскопия у них сыграла диагностическую роль. Своевременно былопринято решение о выполнении разгрузочной колостомии, что, собственно, испасло пациентов. Как оказалось в последующем, консервативная терапиядля таких пациентов, имеющих гемодинамические и водно-электролитныенарушения, проводимая в течение 1-2 недель, позволяет добиться у нихстабилизациигомеостаза.Выходяуженаокончательныйэтапхирургического лечения, больной к нему готов и переносит его с лучшимирезультатами.
Все пациенты из 16 человек имели различную степень тяжестисвоего состояния. Лечебная тактика у них была индивидуализирована сучетом находок, выявленных при лапароскопии. Все пациенты смоглиперенести лапароскопию, что свидетельствует о правильном подходе киспользованию эндовидеохирургического метода в ургентной хирургииколоректального рака, осложненного кишечной непроходимостью.97Средний срок лечения больных в стационаре при двухэтапном лечениис использованием лапароскопии составил 22±3 суток.Клиническое наблюдение.Больная К., 75 лет, (и/болезни №47376) находилась на лечении вхирургическом отделении больницы с 14.08.2013 по 9.09.2013 г.
по поводуракасигмовиднойкишки,Т3NxMo,осложненногокишечнойнепроходимостью.Доставлена в отделение Александровской больницы по скорой помощина 8 сутки от начала заболевания.При поступлении - жалобы на боли в животе, схваткообразногохарактера, рвоту съеденной пищей, отсутствие стула и неотхождение газов,общую слабость. Боли в животе присутствуют 8 суток. Рвота беспокоит 2суток.Кожные покровы были обычной окраски, пульс – 88 уд/мин, ритмичный,АД 130/80 мм. рт.
ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом.При осмотре живот вздут, асимметричен, в дыхании не участвует,напряжен, болезненный при пальпации в нижних отделах. Перитонеальныесимптомы - отрицательные. Перистальтика ослаблена, выслушивается шумплеска.В общем анализе крови от 14.08.13: лейкоциты – 10,2х109. Группа кровиА(II) Rh ( + ) пол. Рентгенография легких от 14.08.13 - патологии органовгрудной полости не выявлено. Рентгенография органов брюшной полости от14.08.13 - горизонтальные уровни жидкости в брюшной полости. ЭКГ от14.08.13 - ритм синусовый, ЧСС-83 , нормальная ЭОС. Без свежих очаговыхизменений.Общее состояние больной расценено как тяжелое. Больная была сразунаправленавреанимационноеотделениедлякратковременнойпредоперационной инфузионной подготовки.
На этом отделении быловыполненоультразвуковоеисследованиеоргановбрюшнойполости98(14.08.13) – патологии выявить не удалось.После интенсивной предоперационной подготовки (через почти 4 часапосле поступления в стационар) взята в операционную.Операция №1 (протокол, в сокращении): диагностическая лапароскопия,сигмостомия(14.08.2013):подэндотрахеальнымнаркозомвыполненлапароцентез, инсуффляция СО2, в брюшную полость введены рабочиеинструменты. При обзоре – в брюшной полости скудное количествосерозного выпота.
Толстая кишка раздута на всем протяжении, восходящаяободочная кишка – до 10 см в диаметре. Признаков препятствия пассажу вкишке при лапароскопии выявить не удалось. Принято решение выполнитьминилапаротомию. Из минидоступа параректально послойно вскрытабрюшная полость. Пальпаторно ревизована сигмовидная кишка – выявленастенозирующая ее просвет опухоль, 4х4 см. Приводящий участок раздут до5-6 см, отводящий участок – спавшийся.
Сформирована сигмостома напередней брюшной стенке на 10 см выше опухоли.Послеоперационный период протекал без осложнений. Состояние нафоне выполнения лечебной программы (инфузионная терапия, антибиотикии др.) тяжелое, но с тенденцией к стабилизации.Через 7 дней после 1-го хирургического вмешательства при явномулучшении общего состояния и нормализации показателей крови выполненавторая, радикальная операция.Операция №2 (протокол, в сокращении): резекция сигмовидной кишки сколопластикой(21.08.2013).воротникообразнымразрезомПодэндотрахеальнымиссеченасигмостома.наркозомРасширенпараректальный доступ вверх и вниз.
Выполнена резекция сигмовиднойкишки с зоной сигмостомы и расположенной ниже ее опухолью,стенозирующей просвет кишки, отступя от нее на 10 см ниже. Анастомозналожен «конец в конец». В резецированной брыжейке сигмовидной кишкивизуально и пальпаторно увеличенных лимфатических узлов не выявлено.99Гистологическоезаключение:высокодифференцированнаяаденокарцинома толстой кишки с прорастанием всех слоев стенки. В краяхкишки по линии резекции – без элементов опухоли.Послеоперационный период без осложнений, рана зажила первичнымнатяжением.
Показатели крови нормализовались. В удовлетворительномсостоянии выписана на амбулаторное ведение хирургом и онкологом.Таким образом, больные в тяжелом состоянии с опухолевойтолстокишечной непроходимостью, с сопутствующими заболеваниями легчепереносятдвухэтапныеоперации.Придвухэтапномвыполнениирадикальной или паллиативной операции с использованием лапароскопии напервом этапе, после кратковременной интенсивной подготовки в стационаре,непосредственные результаты лучше, чем при традиционном, одноэтапном,лечении колоректального рака, осложненного ОТКН.РезюмеПредложен способ интраоперационной диагностики и оперативноголечения колоректального рака, осложненного острой толстокишечнойнепроходимостью.Дляэтойцеливыполняласьдиагностическаявидеолапароскопия с целью определения возможности выполнения первогоэтапа оперативного лечения – наложения колостомы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
