Диссертация (1146652), страница 11
Текст из файла (страница 11)
В анамнезе у 15 (3,5%)больных удавалось выявить ранее наблюдавшиеся кровянистые выделенияили кратковременные кровотечения из прямой кишки, а у 27(6,2%) больныхпериодически отмечались темные кровянистые выделения.Такие признаки кровотечения, как слабость, головокружение, коллапсневсегданаблюдалисьприколоректальномраке,осложненномкровотечением и кровотечением в сочетании с острой толстокишечнойнепроходимостью. У 47 (33,6) больных отмечена слабость и головокружениеи только у 7 больных кровотечение сопровождалось коллаптоиднымсостоянием в анамнезе.Кровотечение при раке ободочной и прямой кишок были явными(обильными) и скрытыми.
Явные кровотечения чаще проявлялись в видепримесей крови в стуле. Опухоль при явном кровотечении чащелокализовалась в левой половине ободочной или прямой кишке. Скрытыекровотечения чаще встречались в правой половине ободочной кишки.Некоторые больные до поступления в стационар длительно лечились поповоду анемии.
В диагностике кишечных кровотечений при раке ободочной61и прямой кишок мы использовали колоноскопию.Мы наблюдали 140 больных с различными видами кровотечения(табл.18).Таблица 18Характеристика кровотечений при осложненном колоректальном ракеКолоректальный рак осложненныйкровотечением вКровотечениемсочетании с ОТКНАбс.Абс.%%числочисло7382,04384,31618,0815,78910051100ВидкровотеченияСкрытоеЯвноеВсего:ВсегоАбс.число11624140%82,917,1100У 116 (82,9%) больных кровотечения были скрытыми, а у 24(17,1%) –явными.При колоректальном раке, осложненном кровотечением, скрытоекровотечение выявлено у 73 (82,0%) больных, а явное - у 16 (18%).
У 73больныхсоскрытымкровотечениемпроводиласьинфузионнаягемостатическая терапия и после полного обследования и подготовки коперации,котораябылаотсрочена,выполнялосьсоответствующееоперативное вмешательство с удалением опухоли и соблюдением всехонкологических принципов.
У 16 больных с явным кровотечением, послекратковременной предоперационной подготовки на операционном столе,выполнялось экстренное оперативное вмешательство с обязательнымудалением кровоточащей опухоли.При колоректальном раке, осложненном кровотечением в сочетании состройтолстокишечнойнепроходимостьюбольныхсоскрытымкровотечением было 43 (84,3%), а с явным – 8(15,7%). Всем больным, как сявным,такипредоперационнойсоскрытымподготовкикровотечениемвыполняласьпослекратковременнойэкстреннаяоперациясобязательным удалением опухоли. Следует отметить, что диагностикабольных колоректальным раком, осложненным кровотечением в сочетании с62острой толстокишечной непроходимостью весьма затруднена вследствиесочетания симптомов кишечного кровотечения из опухоли и остройтолстокишечной непроходимостью.Всем 140 больным выполнялось оперативное вмешательство собязательнымудалениемопухоли.Объемитехникаоперативныхвмешательств у этих больных соответствовала таковым при неосложненныхформах колоректального рака.3.3.
Клинико-лабораторная характеристика пациентовосложненным колоректальным ракомПроведена оценка лабораторных показателей крови у больных всех 3-хгрупп (табл. 19):I – группа больных с острой толстокишечной непроходимостью;II – группа больных с кровотечением из опухоли;III – группа больных с ОТКН + кровотечение.У больных первой группы выраженных изменений в гемодинамике неотмечено. Наблюдалось некоторое снижение числа эритроцитов и уровнягемоглобина, а также некоторое увеличение числа лейкоцитов (9,7±2,0) инекоторое повышение СОЭ (17,5±2,8). Интоксикация по Кальф-Калифуувеличена. Нижняя граница нормы общего белка, креатинина и мочевины,лейкоцитарный индекс значительно увеличена (4,7.0,7).При кровотечении из опухоли (II группа) имеется значительная анемия,т.е.
достоверное снижение числа эритроцитов (1,3±0,6)1012/л и гемоглобина(79,0±2,5) г/л. Отмечалось достоверное повышение лейкоцитарного индексаинтоксикации до 3,0±0,9, отмечалась понижение уровня белка крови.При сочетании острой толстокишечной непроходимости и кровотеченияиз опухоли также выявлена анемия, т.е. достоверное снижение числаэритроцитов (1,2±0,5)1012/л и гемоглобина(75,6±2,8) г/л, а такжедостоверное увеличение числа лейкоцитов и повышение СОЭ (19,9±3,1мм/час).63Отмечено снижение уровня общего белка, достоверное повышениекреатинина, мочевины и лейкоцитарного индекса.Следовательно, у больных II и III группы выявлено снижение числаэритроцитов ниже 1,3х 1012/л, а уровня гемоглобина ниже 80 г/л, что требуетпереливания препаратов крови.
Безусловно, анемия у онкологическихбольных также обусловлена токсическим влиянием опухоли. Следуетсказать, что кровопотеря из распадающейся опухоли ухудшает показатели«красной крови» и состояние больного в целом.Ряду больным II и III группы во время операции и в послеоперационномпериоде переливали эритроцитарную массу и плазму крови.Все больные с кровотечением и ОТКН + кровотечение были разделенына две группы: первая группа больных (86), которым инфузионнотрансфузионнаятерапиябылавыполненавнедостаточнойстепени(неадекватно состоянию больного), и вторая группа больных (41), которымпереливали 2 дозы эритромассы и плазмы крови во время операции и 1-2дозыэритромассы иплазмы кровив послеоперационном периоде(адекватное восполнение кровопотери).В этих группах изучена летальность (табл.20).
86 больным в силу разныхобстоятельств (отсутствие препаратов крови нужной группы и др.)препараты крови переливались в недостаточном количестве, из них умерло19 (22,1%). 41 больному препараты крови переливались адекватнопотребностям. Из них умерло 7 больных (17,0%). При адекватном состояниюбольныхпереливаниипрепаратовлетальности на 5,1% (p<0,05).кровинамипоказаноснижение64Таблица 19Показатели гемограммы у больных осложненным колоректальным ракомПоказатель- эритроциты *1012/л- гемоглобин г/л- лейкоциты *109/л- нейтрофилы %· юные %· палочкоядерные %· сегментоядерные %- лимфоциты %- моноциты %- эозинофилы %- базофилы %- СОЭ мм/час- общий белок г/л- креатинин ммоль/л- мочевина ммоль/лЛИИIIIОТКН +кровотечениеКлинический анализ крови2,4±041,3±06х1,2±0,5 х108,8±2,679,7±2,5 х75,6±2,8 х9,7±2,08,1±2,111,2±2,5 хIОТКНIIКровотечение4,7±045,9±076,0±0,658,3±1,557,2±2,152,5±1,829,3±1,828,2±3,132,5±2,04,7±0,674,9±0,925,0±0,813,2±0,423,7±0,513,8±0,490,16±0,090,13±0,080,18±0,1017,5±2,816,2±3,319,9±3,1 хБиохимический анализ крови67±258±2,556±3,2110±3,260±3,5128±2,88±0,37±0,510±0,6хх1,4±0,73,0±0,942±1,0хНорма3,5-5,0120-1504,0-8,51-647-7219-373-110,5-50-0,510-1560-8040-1106-81,5*p<0,05Таблица 20Летальность больных с кровотечением из опухолив в связи с адекватностьюинфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ)УмершиеОбщее числоГруппы больныхбольныхЧисло%1 группа –861922,1*неадекватная ИТТ2 группа – адекватная ИТТВсего:41717,0*1272620,5*p>0,0565Таблица 21Частота послеоперационных осложнений у больныхс кровотечением из опухоли на фоне леченияОсложнениячислоОбщее числобольныхГруппы больных1 группа –неадекватная ИТТ%863034,9*2 группа – адекватная ИТТ411126,8*Всего:1274132,3*p<0,05В этих группах изучено влияние переливания препаратов крови начастоту послеоперационных осложнений.
Из табл. 21 следует, что принеадекватном восполнении кровопотери в I группе у 86 больныхнаблюдалось 30 (34,9%) осложнений, а во II группе (41), в которойпроизведено адекватное восполнение кровопотери, выявлено 11 (26,8%)осложнений в послеоперационном периоде. Выявлено снижение частотыпослеоперационныхосложненийна8,1%(p<0,05)приадекватнойинфузионно-трансфузионной терапии.3.4.РезюмеЗначительная часть больных с осложненным колоректальным ракомпоступала в общехирургические отделения по неотложным показаниям сразличными диагнозами направления. У поступивших 239 (55,1%) больныхбольшеполовиныдиагнозовнаправления(острыйживот,острыйхолецистопанкреатит, перфоративная язва желудка и 12-ти перстной кишки,острый аппендицит, перитонит, острый панкреатит, спастический колит) несоответствовала имеющейся патологии.
Признаками позднего поступлениябольных в стационар явились: атипичность и стертость клиническойкартины, скрытое течение заболевания, длительное самостоятельное лечение.Яркостьклиническойкартинызависелаотмногихпричин:распространенности и размера опухоли, возраста пациента, наличия66сопутствующих заболеваний др.Клиническаякартинаколоректальногорака,осложненногокровотечением и сочетанием кровотечения с острой толстокишечнойнепроходимостью, имела ряд особенностей. У 82,9% больных кровотечениеиз опухоли толстой или прямой кишок были скрытыми, что затрудняло ихдиагностику и влияло на тактику лечения.У больных с кровотечением (140 пациентов) отмечено снижение числаэритроцитов ниже (1,2+0,5)х1012/л и уровня гемоглобина ниже 80 г/л, и онинуждались в инфузионно-трансфузионной терапии.
Адекватную терапиюудалосьосуществитьу41(29,3%)больного.Остальным больнымпереливание препаратов крови производилось в недостаточной мере.Поэтому в группе больных, которым выполнено адекватное их состояниюлечение в предоперационном и послеоперационном периодах, а также вмомент выполнения оперативного вмешательства, отмечено снижениечастоты осложнений на 8,1%, а летальность – на 5,1%.Согласно шкале SAPS, больных с легкой степенью тяжести было 203(46,8%), со средней степенью тяжести – 123(28,3%), а с тяжелой степеньютяжести – 108(24,9%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
