Диссертация (1146652), страница 6
Текст из файла (страница 6)
ссоавт.,2005; Чумаков А.А., Углев Н.Н., 2003; Плеханов А.Н. с соавт.,2004;Джанбулатов А.С. с соавт.,2005). Выполнять данные операции желательнотолько при невозможности одномоментного удаления опухоли и ликвидациикишечнойнепроходимости.Формироватьколостомужелательнонепосредственно над стенозирующей опухолью (Топузов Э.Г. с соавт., 1997).Многомоментные операции рекомендуют только при явлениях длительносуществующей непроходимости, выраженной дилатации кишки и низкихфункциональных показателях состояния больного (Уханов А.П. с соавт.,2005). К недостаткам многоэтапных операций относится длительностьлечебного периода, за этот период опухоль может стать неоперабельной(Петров В.П.
с соавт., 1989).В последнее время растет число сторонников одномоментной резекциикишки с опухолью по типу операции Гартмана. Её преимущество состоит вудалении новообразования и устранении непроходимости (Яновой В.В. с30соавт., 1995; Пахомова Г.В. с соавт., 2003; Сажин В.П. с соавт., 2006; УхановА.П. с соавт., 2004; Odonowsky V. et al., 1991; Planjar М. et al., 1991; Brunet C.еt al., 1994).
При локализации опухоли в левой половине ободочной кишкиоперацией выбора считают левостороннюю гемиколэктомию в случаяхобеспеченияадекватногообъемавмешательствапоонкологическимпоказаниям. Формирование первичного толстокишечного анастомоза вусловиях толстокишечной непроходимости возможно только при условиитотальной интубации пищеварительного тракта и полной эвакуации егосодержимого как до выполнения резекции и формирования анастомоза, так ивближайшемпослеоперационномпериодеанастомозрекомендуютформировать с помощью механического шва (Луцевич Э.В. с соавт., 2003;Ищенко В.Н. с соавт., 2005).Другиеавторыпроводилипромываниекишечникачерезцекостомическую трубку, которую оставляли на 12 суток с целью декомпрессии кишечника до полного заживления межкишечного анастомоза; кроме того, анастомоз укрепляли сальником (ThomsonW.H.F., S.G.Carter, 1986).Некоторыеавторыпослезавершенияпервичногоанастомозапродолжали орошение кишечника антисептическими растворами черезпрямую кишку, что обеспечивало опорожнение и стерилизацию кишечника впослеоперационном периоде (Hardy T.G.I.
et al., 1985). По их мнению,благодарятакомуорошениюотпадаланеобходимостьвсозданиипрофилактической колостомы.Приобтурационнойтолстокишечнойнепроходимости,вовремяоперативного вмешательства, многие авторы использовали декомпрессиюжелудочно-кишечного тракта, которая проводилась открытым способом. Вовремя операции многоканальный силиконовый зонд большого диаметрапроводили через рот, интубируя всю тонкую кишку до места обтурации.
После эвакуации кишечного содержимого проводилась поэтапная ирригациякишечникаразличнымиантисептическимирастворами(фурацилин,31хлоргексидин) с последующей аспирацией. Эти манипуляции обычнозанимали 30-40 минут. Операцию завершали интубацией тонкой кишкидвухпросветным силиконовым зондом. В послеоперационном периоде дляактивнойаспирациииспользовалиназогастроеюнальныйзонд.Припоявлении перистальтики проводили «кишечный лаваж» (Пахомова Г.В. ссоавт., 2003; Васов Д.А., 2009).Большое значение придают очистке кишки. При достаточной длинепроксимального отдела кишку опорожняют в емкость, но чаще в просветкишки вводят толстую трубку, укрепляют ее кисетным швом, затем через неепри помощи ректального зонда осуществляют многократное промываниекишки (Яицкий Н.А.
с соавт., 2004)Семенов К.В. (2010) предложил свой способ интраоперационнойретроградной санации толстой кишки при ОТКН: мобилизация толстойкишки выполнялась по общепринятой методике. Выше опухоли, впроксимальный конец толстой кишки, заводится наконечник аппаратаАМОК-2, который надежно фиксируется кисетным швом и обеспечивалвозможность одновременной подачи воды, элиминации содержимого толстойкишки, контролируя температуру и внутрикишечное давление. В среднемобъем жидкости, необходимый для санации составил 10-12 литров проточнойводы, температурой 370 С.
После завершения процедуры выполняласьрезекция толстой кишки с соблюдением принципов онкорадикализма.Применения этого метода позволило снизить частоту послеоперационныхосложнений до 17,3% и уменьшить послеоперационную летальность до 3,4%.Приостройтолстокишечнойнепроходимостииспользованиеинтраоперационного лаважа толстой кишки приводило к устранениюсиндрома интраабдоминальной гипертензии и сокращало сроки купированияявлений эндотоксикоза (Соляников А.С. с соавт., 2014).Использование этапноголечения обтурационнойтолстокишечнойнепроходимости позволяет снизить риск послеоперационного летального32исхода, а также повысить качество жизни таких больных за счетзначительного сокращения сроков существования колостомы и сокращениесроков реабилитации (Помазкин В.Н., Мансуров Ю.В., 2008).Выбор хирургической тактики у больных с ургентными осложнениямиколоректального рака необходимо проводить в зависимости от видаосложнений, степени запущенности опухолевого процесса и тяжести общегосостояния пациента (Симонов Н.Н.
с соавт., 2000; Дуданов И.П с соавт.,2014).Ершов В.В, Клейментьев Е.В ( 2014) разработали компьютернуюпрограмму «ОКН», позволяющую в короткое время получить практическиерекомендации по объему оперативного вмешательству по конкретномупациенту.Вопрос об объеме резекции толстой кишки в зависимости отлокализации опухоли и способа завершения операции остается до сих пордискутабельным (Ханевич М.Д. с соавт., 2003; Петров В.П. с соавт., 2005).В настоящие время в колоректальной хирургии происходит активноеразвитиелапароскопическихтехнологий.Осваиваетсяхирургическаятехника, отрабатываются технические приемы, расширяются и уточняютсяпоказания к применению метода, уточняются его возможность и достоинства(Александров В.Б. с соавт., 2003; Тимербулатов М.В., Ногиев Н.Р., 2008).Лапароскопия является высокоинформативным методом ранней диагностикиострой кишечной непроходимости, который может трансформироваться влечебное пособие. Эндоскопические технологии позволяют улучшитьнепосредственные результаты лечения и снизить количество больных спослеоперационными осложнениями, сократить сроки реабилитации (СажинВ.П.
с соавт., 2010). На данном этапе развития лапароскопических методикобъем операции зачастую ограничивается созданием декомпрессивныхколостом (Пучков К.В., Хубезов Д.А., 2003). Показаниями к окончательномуформированию колостомы лапароскопическим способом служит развитие33полногоопухолевогостенозауослабленныхиотягощенныхсопутствующими заболеваниями больных, либо - иноперабельность рака.Выполнениеобтурационнойлапароскопическойкишечнойколостомиинепроходимостьюприосложненномопухолевомстенозеобусловливает более гладкий послеоперационный период у больных (МаскинС.С.
с соавт., 2008).Способ эндоскопической реканализации опухоли толстой кишки,осложненной острой кишечной непроходимостью, позволяет у большинствапациентов (64%) устранить ОТКН и тем самым отсрочить выполнениеэкстренной операции, что дает возможность провести полноценнуюпредоперационнуюподготовкубольного.Отсроченноеоперативноевмешательство позволяет в большинстве случаев наложить первичныйтолстокишечный анастомоз и снизить летальность и число осложнений(Кузьмин-Крутецкий М.М. с соавт., 2008; Петров А.С., 2012).При раке толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью,наиболее рациональной тактикой лечения является полное устранениекишечной непроходимости с одновременным радикальным удалениемопухоли. Крайне важным является выбор такой методики первичнойоперации, которая бы облегчила проведение будущего восстановительноговмешательства (Абдулаев М.А., 2005; Макаров О.Г., 2007; Быков А.С., 2009;Сингаевский А.Б., Цикоридзе М.Г., 2014).Пристенозирующемракелевойполовиныободочнойкишки,осложненном диастатическими некрозами и перфорациями, операциейвыбора является субтотальная колэктомия.
При перитоните операциязавершается формированием илеостомы (Шишкина Г.А., 2008; Власов Д.А.,2009).Имеются сообщения о применении субтотальной колэктомии ссозданием илеодесцендо- или илеосигмоанастомоза по поводу рака левойполовины ободочной кишки (Петров В.П., Ерюхин И.А., 1989; Васильев СВ.,341993; Клименко ГА., Гавриков А.Е., 2003: Рововой А.А. с соавт., 2003;Пахомова Г.В. с соавт., 2004; Шулутко А.М. с соавт., 2000; Лузин В.В., 2005;Перегудов С.И. с соавт., 2004; Brief D.K. et al., 1991; Messinetti S. et al., 1994;Arnand J.P. et al., 1997, 1999; Omejc M. et al., 1998; Minopoulos G.I.
et al.,2004).При профессиональной компетенции хирурга, адекватной комплекснойпредоперационной подготовке, хорошей хирургической технике и тщательномотборе больных субтотальная колэктомия может использоваться хирургами внеспециализированных стационарах, занимающихся оказанием экстренной помощипри лечении острой опухолевой колоректальной обструкции (Шулутко А.М. ссоавт., 2004; Haghes E. et al., 1985). Однако данная операция относится к категорииповышенной трудности и может выполняться и в не специализированныхстационарах (Оюн Д.Д., 2004).Экстренные операции при колоректальном раке сопровождаются большимколичеством послеоперационных осложнений и высокой летальностью.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
