Диссертация (1146652), страница 4
Текст из файла (страница 4)
с соавт., 1995; Blidaru Р. et al., 1989).19Современная диагностика колоректального рака, осложненного остройтолстокишечной непроходимостью, должна базироваться на комплексном итщательном учете анамнестических данных, результатах физикальных, рентгеновских, эндоскопических, ультразвуковых, лабораторных исследований икомпьютерной томографии (КТ) (Брехов Е.И. с соавт., 2010).Важное значение в диагностике ОТКН имеют данные рентгеновскогообследования (Береснева Э.А. с соавт., 2004; Dunn J.et al., 1984; England W.L.etal.,1989).Обзорнаярентгенографияоргановбрюшнойполостивыполняется в вертикальном положении, в прямой проекции. При тяжеломсостоянии больного, когда он не может постоять, для проведенияисследования допустимо выполнение исследования в латеропозиции.Исследовать больного в положении сидя не рекомендуется, так как при этомобычно видна лишь верхняя половина брюшной полости (Тоскин К.Д., ПакА.Н., 1988; Береснева Э.А., 2004; Mombet I., Palau R., 1993).
Горизонтальные уровнижидкости(чашиКлойбера)иконтурируемые(положительныйсимптомКейси,илирентгенограммеявляютсябесспорнымсимптомкеркринговы"рыбьегорентгеновскимскладкискелета")признакомнаостройтолстокишечной непроходимости (Топузов Э.Г. с соавт., 1997; Яицкий Н.А. ссоавт., 2004). В более ранних стадиях нарушения проходимости рентгенологическиможет определяться скопление газа, без уровня жидкости в кишке (симптомГинтце), что соответствует клинически симптому Валя, который являетсяположительным у 15-20% больных с нарушением кишечной непроходимости(Яицкий Н.А. с соавт., 2004). Большое значение имеет увеличение количествагоризонтальных уровней жидкости и газа при повторном выполнении обзорнойрентгенографии (Двойников С.Ю. с соавт., 2003).
Данные, полученные во времяобзорного рентгеновского исследования, позволяют судить и об уровне обструкции.Для толстокишечной непроходимости характерны узкие чаши Клойбера, у которыхвысота газового пузыря больше ширины уровня жидкости, при непроходимоститонкой и правой половины ободочной кишок, горизонтальные уровни жидкости20широкие, а высота газового пузыря меньше ширины чаш Клойбера (Топузов Э.Г.,Данилов А.Г., 1991). Обзорная рентгенография брюшной полости позволила,поставить правильный диагноз у 64% больных (Селина И.Е., 1997). При обтурациилевой половины ободочной кишки вздутие кишки с горизонтальными уровнямижидкости, с формированием арок и чаш в различных сочетаниях, встретилось у73% больных.
Нередко прибегают к рентгенконтрастным методам исследования:ирригоскопии и исследованию пассажа бария по кишечнику. Ирригоскопия ифиброколоноскопия требуют дежурных специалистов, что не всегда и не вездедоступно.В условиях нарушенной толстокишечной проходимости целесообразнопорционное введение контрастной массы лишь до того объема, когда удаетсяопределить уровень обтурации. Использование при этом метода двойногоконтрастирования (бариевая взвесь + воздух) приводит к увеличениювнутрикишечногодавленияиможетспровоцироватьвозникновениедиастатических перфораций супрастенотического отдела толстой кишки(Зиневич В.П. с соавт., 1991).При зондовой энтерографии контрастное вещество вводится через зонд,проведенный в двенадцатиперстную кишку.
По мнению авторов метода, этоповышает информативность контрастного исследования и может служитьлечебным мероприятием, обеспечивая декомпрессию верхних отделовжелудочно-кишечноготракта.Приневозможностиконтрастногоисследования применяют так называемую «водяную пробу», котораязаключается в приеме стакана холодной воды, после чего рентгенологическиопределяется увеличение количества горизонтальных уровней жидкости.Эта методика может спровоцировать развитие полной обтурациипросвета ободочной кишки.
В ранние сроки от начала заболеваниярентгеновские признаки острой кишечной непроходимости могут бытьнедостаточноубедительнымиидостоверными.Этосвязаносневозможностью наблюдения за характером перистальтических движений21кишечника. В связи с этим задержка оперативного вмешательства встречается у каждого пятого больного с острой кишечной непроходимостью(Васильев С.В. с соавт., 2005).Ультразвуковое сканирование может дополнить рентгеновское исследование. Эффективность метода в выявлении нарушения проходимости приколоректальном раке может достигать 50% (Price J.
et al., 1988; Ogata M. etal., 1994; Zasson A. et al., 1995). При этом появляется возможность выявитьизбыточное скопление жидкого содержимого в просвете кишки - «симптомсеквестрации жидкости в просвете кишечника». Можно измерить диаметр,толщину стенки и состояние сосудистого рисунка кишки, ширину складокслизистой оболочки, возвратно-поступательный характер перистальтическихдвижений. Важным признаком в оценке состояния кишки при нарушениикишечной проходимости является ее диаметр. Толщина стенки кишки убольных с кишечной непроходимостью чаще составляет от 3 до 4 мм,но непревышает 5 мм.
При нарастании нарушения проходимости и увеличениидиаметракишкиутолщениястенкинепроисходит.Приразвитиидеструктивных изменений петель кишечника толщина стенки можетдостигать 7-10 мм, ее структура становится неоднородной, с включениями ввиде тонких эхонегативных полосок. При непроходимости на уровнепрямой и сигмовидной кишок визуализируются правые и левые отделыободочной кишки.
При продольном сканировании они выглядят в видецилиндров диаметром от 5,5 до 8,5 см и более, с четкими контурами стенок исодержимым в виде серых масс. При обтурационной толстокишечнойнепроходимостивыявляетсяускорениепоступательно-возвратныхперистальтических движений, которые, как правило, совпадают с усилениемболей. Замедление или полное отсутствие перистальтики характерно дляперфорации кишки с развитием перитонита.УЗИ позволяет не только обнаружить опухоль стенки толстой кишки,метастазы в печени или забрюшинных лимфатических узлах, свободную22жидкость в различных отделах брюшной полости. Как самостоятельныйметод, ультразвуковое исследование не всегда может решить некоторыеважные проблемы диагностики и его рациональнее выполнять в комплексе срентгеновскими и эндоскопическими методами (Гатауллин И.Г.
с соавт.,2003; Двойников С.Ю. с соавт., 2003; Кунцевич Г.И. с соавт., 2003;Родионова И.П. с соавт., 2003). Однако, из-за выраженного метеоризма, притолстокишечнойнепроходимостиможетснижаетсяценностьультразвукового исследования. В связи с этим многие авторы рекомендуютиспользовать жидкие диагностические среды, вводимые ретроградно(Береснева Э.А. с соавт., 2004; Мумладзе Р.Б. с соавт.,2004).
В качествеконтрастного вещества используют2-3%раствор крахмала. Контрастноевещество вводится через прямую кишку под контролем постоянногосканирования. В зависимости от уровня обтурации требуется различноеколичество контраста. У пациентов с локализацией опухоли в дистальныхотделах толстой кишки достаточно 200-300мл, для заполнения всей кишкинеобходимоот1,0до2,0литров.Введениеконтрастноговеществазаканчивается после заполнения дистальных отделов ободочной кишки ивыявления зоны обтурации (Портной Л.М. с соавт., 2003).Эндоскопическое исследование в диагностике рака ободочной кишкиимеет большое значение (Яшин Д.И.
с соавт., Абдулаев М.А. 2005; 1992;Beggs J. et al., 1983; VioloG. etal., 1995). Эффективность колоноскопии приострой толстокишечной непроходимости составила 98% (Кузьмин-КрутецкийМ.И., 1998). Частота перфораций толстой кишки за последнее времяснизилась на порядок и составляет 0,035-0,087% (Basson M.D. et al., 1998).Последовательно выполняется пальцевое исследование, ректороманоскопияи эндоскопия, которые позволяют диагностировать обтурирующую просветопухоль прямой и дистальной части сигмовидной кишки. Подготовка кэндоскопическому исследованию начинается с очистительных, но несифонных клизм, что одновременно является и лечебным мероприятием. С23целью улучшения подготовки к экстренной ректороманоскопии в условияхкишечной непроходимости предложили модифицировать ректоскоп, снабдивего отсасывающим устройством.
(Топузов Э.Г., 1997; Яицкий Н.А. 2004). Дляразрешения проблем плохой подготовки предлагают для эвакуациисодержимого вводить в кишку толстый зонд, подключенный к вакуумномуотсосу. Эндоскопия помогает диагностировать опухоль, определить ееуровень и выяснить степень стенозирования кишки. К достоинствам методаследует отнести возможность его как для диагностики, так и для лечения.(Курбанов К.М., 2004; Дворецкий С.Ю., 2008; Shin S.J. et al., 2008).Основными инструментальными методами обследования больных сколоректальным раком являются рентгенологический, эндоскопический иультразвуковой, а хирургическое вмешательство является основным методомего лечения (Вербицкий В.Г., 2002).
Однако, дополнительным методомдиагностики при острой толстокишечной непроходимости рекомендуютспиральную компьютерную томографию (Кочергаев О.В. с соавт., 2014)Наиболее точным способом диагностики перитонита и нарушениякишечнойпроходимости,стадииопухолевогопроцессаявляетсялапароскопия. Результаты 59 лапароскопических исследований, позволилидостоверно установить причину острой кишечной непроходимости на раннейстадии.Вусловияхмалоинформативныхклинико-рентгенологическихисследований, диагностировать стенозирующую опухоль толстой кишкипомогает - лапароскопия (Дуданов И.П., Соболев В.И., 2004; СингаевскийА.Б., Цикоридзе М.Г., 2014). Применение ее, как лечебного метода,ограничивается формированием декомпрессивных колостом (Клейн К.В.
ссоавт., 2001; Ан В.К., Ривкин В.Л., 2003; Пучков К.В., Хубезов Д.А., 2003;Achiam U.P., 2009; Duff S.E., 2010).Классификаций острой кишечной непроходимости при раке ободочнойкишки предложено много. Различают полную и частичную кишечнуюнепроходимость,нарастающуюизавершенную,острую,подострую,24хроническую (Панченко Р.Т. с соавт., 1985; Петров В.П.
с соавт., 1989);компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную (ТопузовЭ.Г., с соавт., 1986, Алиев М.Я., 2003, Похомова Г.В. с соавт., 2003; АчкасовЕ. с соавт., 2009). Термин «Частичная кишечная непроходимость» лучше неиспользовать, так как диагноз настраивает хирургов на консервативнуютактику, вследствие чего больные оперируются поздно, что ухудшаетрезультаты лечения (Брискин Б.С. с соавт., 1989).В клиническом проявлении кишечной проходимости выделяют тристепени ее течения: непроходимость легкой степени или начальная форманепроходимости; непроходимость средней степени или развернутая форманепроходимости; непроходимость тяжелой степени или запущенная форманепроходимости (Буянов В.М., Маскин С.С., 2003; Ханевич М.Д. с соавт.,2003, 2008).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
