Диссертация (1146652), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Сроки их появления варьируют от несколькихнедель до нескольких лет.На втором этапе развития клиники осложнений появляются жалобы исимптомы характерные для медленно прогрессирующей толстокишечнойнепроходимости. Обычно они развиваются в течение недели, месяца.И последний этап, на котором пациент вынужден обратиться замедицинской помощью – это непосредственно возникновение болевогосиндрома, кровотечения или развитие перитонита. Яркость клиническойкартины зависит от многих причин: распространенности и размера опухоли,возраста пациента, наличие сопутствующих заболеваний и др.Согласно классификации М.Д.
Ханевича и соавт. (2008), выделяют тристепени течения толстокишечной непроходимости: непроходимость легкойстепени или ее начальная форма непроходимости; непроходимость среднейстепени или ее развернутая форма непроходимости; непроходимостьтяжелой степени или запущенная форма непроходимости.54При легкой степени толстокишечной непроходимости состояниебольного – удовлетворительное. Пациенты предъявляют жалобы на тошноту,неустойчивый стул и нарушение отхождение газов, на периодические боли вживоте. При обзорном рентгенологическом исследовании выявляетсяпневматизация толстой кишки с расширением ее просвета до 6 см. Срокразвития заболевания не превышает трех суток.Средняястепень(субкомпенсированная)толстокишечнойхарактеризуетсянепроходимостичастымикишечнымирасстройствами. Запоры у них преобладали над поносами, часто возникалисхваткообразные боли в животе, сопровождающиеся задержкой газов истула.
Часть больных отмечала наличие патологических выделений изпрямой кишки. Состояние больного - средней степени тяжести, иногдатяжелое.При рентгенологическом исследованииживота определялосьзначительное перерастяжение просвета толстой до 8 см, с «чашамиКлойбера» в толстой кишке, иногда единичные уровни жидкости в тонкойкишке.
Сроки развития заболевания до 6 суток. Имеются клиническиепризнакиинтоксикации.Больныенуждаютсявинтенсивнойпредоперационной подготовке.Притяжелойстепенитолстокишечнойнепроходимости(декомпенсированное) состояние больного - тяжелое или крайне тяжелое,жалобы на значительное вздутие живота, отсутствие стула и отхождениягазов. Живот был увеличен в объеме, часто отмечалось его асимметрия.
Боли- постоянные сильные, схваткообразные, чаще распространенные по всемуживоту,частаярвота–иногдакишечнымсодержимым.Прирентгенологическом обследовании на обзорной рентгенограмме живота увеличение диаметра толстой кишки более 8 см, в толстой кишке виднымножественные уровни жидкости, «чаши Клойбера», также наличие газа ижидкости в тонком кишечнике. Сроки развитие заболевания более 6 суток,однако, у лиц пожилого возраста с сопутствующей патологией они могут55бытькороче.Определяютсязначительныепризнакиэндогеннойинтоксикации и водно-электролитных расстройств, нарушение сердечнососудистой деятельности. Они нуждаются в предоперационной интенсивнойтерапии в отделении реанимации или на операционном столе. Эту степеньтолсто кишечной непроходимости принято называть собственно остройкишечной непроходимостью.Какправило,степеньтяжестикишечнойнепроходимостисоответствует общей тяжести заболевания.
Нами проведена оценка степенитяжести заболевания у всех трех групп больных по шкале SAPS (табл.11).Таблица 11Распределение больных по степени тяжести толстокишечной непроходимости,кишечного кровотечения и их сочетания по шкале SAPSГруппы больныхСтепеньтяжестиО.Т.К.Н.IгруппаКровотечениеII группаОТКН +КровотечениеIIIгруппаВсегобольныхЛегкаячисло183%62.3число20%22.5число-%-число203%46.8Средняя6321.43943.82141.212328.3Тяжелая4816.33033.73058.810824.9Всего:2941008910051100434100Из таблицы следует, что всего больных с легкой степенью тяжести было203 (46,8%), со средней степенью тяжести- 123 (28,3%), а с тяжелойстепенью тяжести – 108 (24,9%).В группе больных с ОТКН преобладали больные легкой степени тяжести(62,3%), в группе больных с кровотечением преобладали больные средней(43,8%) и тяжелой степени тяжести (33,7%), а в группе больных с ОТКН +кровотечение были только больные средней (41,2%) и тяжелой степенитяжести (58,8%).Ведущую роль в диагностике толстокишечного рака, осложненногоОТКН и кровотечением, сохраняет рентгеновский метод исследования.56Больные средней и тяжелой степени тяжести составили 231 (53,2%).Горизонтальные уровни жидкости в толстой кишке (чаши Клойбера) средиэтих больных выявлены у 220 (95,2%), пневматизация и расширениеободочной кишки обнаружены у 188 (81,4%).Из всех 434 больных экстренное УЗИ выполнено у 175 (40,3%) больных,экстренная ирригоскопия проведена у 160 (37,3%) больных.
Данный методисследования оказался высоко эффективным, так как обнаружить опухольудалось во всех случаях.Наиболеевыраженныеичастовстречающиесясимптомыбылихарактерны для больных средней и тяжелой степени (табл. 12).Таблица 12Признаки острой толстокишечной непроходимости и кишечного кровотеченияу больных средней и тяжелой степени тяжестиСимптомыБоли в животеВздутие животаЗадержка отхождениегазов и стулаТошнотаНарушение перистальтикикишечникаРвотаШум плескаСнижение гемоглобина ичисла эритроцитовПальпируемая опухольПоложительный симптомОбуховской больницыБольныеЧисло231220%10095,220789,618278,817174,015011265,048,511650,29842,44218,6Локализация опухолей, приведших к формированию толстокишечнойнепроходимости и кишечному кровотечению, представлены в табл.13.Раковая опухоль у больных локализовалась в сигмовидной - 152 (35,0%)и прямой - 62 (14,3%) кишках, в восходящей кишке – 52 (12,0%), впоперечно-ободочной кишке – в 48 (11,1%), нисходящей – 45 (10,3%), реже в печеночном углу толстой кишки – 28 (6,4%), селезеночном углу – 25 (5,8%)57и в слепой кишке – 22 (5,1%).Таблица 13Локализация опухолей толстой кишкиЛокализация опухолиЧисло больныхСлепая кишка22Восходящая кишка52Печеночный угол толстой28кишкиПоперечно-ободочная48кишкаСелезеночный угол толстой25кишкиНисходящая кишка45Сигмовидная кишка152Прямая кишка62Всего:434%5,112,06,411,15,810,335,014,3100У больных I стадия рака не выявлена.
В 96 (22,1%) случаях имела местоII стадия опухолевого процесса. Наиболее часто поступали больные сзапущенным раком. Рак III стадии выявлен у 187 (43,1%) больных, а рак IVстадии – у 151 (34,8%) (табл. 14).Таблица 14Распределение больных по стадии колоректального ракаСтадия ракаIIIIIIIVВсего:Число больных96187151434%22,143,134,8100Регионарные лимфатические узлы были поражены у 260 (59,9%)больных, а у 98 (22,6%) больного выявлены отдаленные метастазы.
Наиболеечасто метастазы были выявлены в печени (44 больных).По гистологической структуре из 405 препаратов опухолей: 286 (70,5%)относилиськвысокодифференцированным,106.(26,2%)дифференцированнымаденокарциномами13.(3,3%)(табл.15).У–к-кумереннонизкодифференцированнымостальныхпациентоввыполнитьгистологическое исследование опухоли не представилось возможным.58Таблица 15Распределение больных по гистологической структуре опухоли толстой кишкиСтепень дифференцировкиаденокарциномывысокодифференцированнаяАбс.
число%28670,5среднедифференцированная10626,2низкодифференцированная133,3Всего405100При анализе табл. 16 замечено, что у больных легкой степени, либоотсутствовала сопутствующая патология - 92 (45,3%), либо наблюдалосьодно сопутствующее заболевание - у 80 (39,4%) и только у 31 (15,3%)больного -два заболевания, а больных с наличием трех и болеесопутствующих заболеваний не отмечено.Таблица 16Зависимость степени тяжести заболевания больныхколоректальным раком от сопутствующих заболеванийСопутствующиезаболеванияСопутствующая патологияотсутствовалаОдно заболеваниеДва заболеванияТри заболевания и болееВсего:Степень тяжести заболеваниялегкаясредняятяжелаябольные%больные %больные%ВсегоБольных9245,343,3--96803120339,415,31001152561238,942,345,510011356210810,232,457,4100102118118434У больных средней степени тяжести сопутствующая патологияотсутствовала у 4 (3,3%), одно заболевание было у 11 (8,9%) больных, двазаболевания – у 52(42,3%)с тремя и более заболеваниями их было 56(45,5%).У всех больных тяжелой степени всегда присутствовала сопутствующаяпатология.
Только одно заболевание было у 11(10,2%) больных, двазаболевания – у 35(32,4%) больных, а три, и более, заболеваний – у62(57,4%). Следовательно, наличие сопутствующих заболеваний влияет натяжесть заболевания у больных.59Учитывая анатомо-функциональные особенности течения заболевания,тактику лечения и характер выполнения хирургических вмешательстввыделяют три отдела толстой кишки: правую и левую половины и прямуюкишку (П. Симич, 1979).Правая половина включает слепую кишку, восходящий отдел ободочнойкишки, печеночный изгиб, и правую половину поперечного отделаободочной кишки до уровня a.
colicа media, включая ее правые ветви (Рис. 1).Рис. 1 Схема анатомо-функциональных отделов толстой кишки (заимствовано из:П. Симич Хирургия кишечника. Бухарест: Медицинское Изд-во, 1979. С.248).Левая половина состоит из левой половины поперечного отделаободочной кишки, включая левые ветви a.colica media, селезеночного изгиба,нисходящего отдела, сигмовидной кишки, ректосигмоидного отдела иверхнеампулярного (надбрюшинная часть) отдела прямой кишки. Прямаякишка включает забрюшинную часть верхнеампулярного отдела, средне- инижнеампулярныйотделы,анальныйканал.Локализацияопухолираспределена следующим образом (табл.17): в правой половине толстой60кишки опухоль располагалась у 126 (29%) случаях, в левой половине - у 246(56,7%), в прямой кишке - у 62 (14,3%).Таблица 17Локализация опухоли в толстой кишкеОтделы толстой кишкиПравая половинаЛевая половинаПрямая кишкаВсего:Число больных12624662434%29,056,714,31003.2.Особенности клинической картины колоректального рака,осложненного кровотечением и комбинацией егос острой толстокишечной непроходимостьюКлиническая картина кровотечений при раке ободочной и прямойкишки не отличалась по своим проявлениям от кишечных кровотеченийдругой этиологии, но имела ряд особенностей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
