Диссертация (1146652), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Основная ценность данной классификации состоит в том, чтоона является клинической и отражает динамику нарушения кишечнойпроходимости.Тяжесть состояния больных с острой кишечной непроходимостьюопределяется не только с помощью клинических и инструментальныхданных, но и использованием интегральных шкал. Объективная оценкатяжести состояния больных необходима для анализа новых направленийлечебной тактики, определения объема и интенсивности терапии, а также дляоценкипрогноза.интегральнойНаибольшееоценкитяжестираспространениеполучилисистемысостояния больного с хирургическойинфекцией: SAPS (Франция), APACHE (США), POSSUM (Кондратьев А.В.,2004; Макаров О.Г., 2007).Комплексная оценка состояния больного и степени нарушенияпроходимости являются теми основаниями, на которых строится выбор тактики ведения больного: продолжение и уточнение диагностики, длительностьи объем предоперационной подготовки, выбор времени и объема операции(Уханов А.П.
с соавт., 2003; Даценко Б.М. с соавт., 2004; Абдулаев М.А.,252006; Ханевич М.Д. с соавт., 2008).Основным методом лечения осложненных форм рака толстой кишкиявляется хирургическое вмешательство. Так как больные нередко поступаютв тяжелом или крайне тяжелом состоянии, большинство хирургов настаиваетна необходимости интенсивной предоперационной подготовки (Топузов Э.Г.с соавт., 1997; Манихас Г.М. с соавт., 2007; Ханевич М.Д.
с соавт., 2008).Рекомендуются различные сроки для диагностики, решения об операции ипредоперационной подготовки (от 2-3 часов до нескольких суток).Обэффективностинеоперативныхмероприятийубольныхснарушением кишечной проходимости указывает ряд авторов (Воробьев Г.И.,Тотиков В.З., 1993; Султанов Г.А., 1998; Мохов Е.М. с соавт., 2003; ШулуткоA.M.
с соавт., 2000; Ханевич М.Д. с соавт., 2003, 2008; Брискин Б.С. с соавт.,2007;АлександровР.В.,2009;АлекперовС.Ф.ссоавт.,2009).Консервативная терапия включает выполнение клизм, которые проводятсявначалеврежимеспазмолитическихочистительных,препаратов,азатемслабительныхсифонных,средств,введениевыполнениепаранефральной или перидуральной блокады. Некоторые авторы (ШашолинМ.А., 2012) выступают против сифонных клизм, как средства диагностики илечения нарушения проходимости и для более качественной очистки толстойкишки предлагают использовать высокомолекулярные полиэтиленгликоли(Амелин В.М. с соавт., 2005).Имеютсяданныеобуспешномпримененииэндоскопическойдекомпрессии проксимальных и дистальных отделов желудочно-кишечноготракта (Shin S.J.
et al., 2008). С помощью ректоскопа или колоноскопа черезопухолевую стриктуру проводится саморасширяющийся металлическийстент или делается электро- или фотокоагуляция опухоли. Это позволяетвосстановить кишечную проходимость и адекватно подготовить больного кплановой операции. Выполнение эндоскопической интубации сопряжено струдностями процесса проведения проволочных проводников и стентов через26стенозированный участок. Возможна перфорация ригидной опухоли илиперерастянутой кишки (Курбанов К.М., 2004; Амелин В.М. c соавт., 2005;Дворецкий С.Ю., 2008; Tack J.
et al., 1998; Baron Т. et al., 1998; Araki Y. Et al.,2000; Nozoe Т. et al., 2001).В лечение острой непроходимости левого отдела толстой кишкинекоторые авторы рекомендуют использовать лазерную реканализацию,которая позволяет в условиях обтурирующей опухоли кишечника выполнитьраннюю антеградную декомпрессию толстой кишки с восстановлениемнепроходимости и моторно-эвакуационной функции этого отдела кишечника.Кроме того, это позволяет в короткие сроки подготовить пациента крадикальному вмешательству. При неоперабельности опухоли, этот методможет служить окончательным паллиативным лечением (Денисенко В.Л.
ссоавт., 2014)Вводимая с клизмами жидкость, на фоне неоправданного затягиваниясроков оперативного лечения, может накапливаться в супрастенотическомотделе толстой кишки и способствовать ее разрыву (Топузов Э.Г. с соавт.,1997; Ханевич М.Д. с соавт., 2003). При субкомпенсированном нарушениикишечной проходимости рекомендовано проводить предоперационнуюподготовку в течение нескольких дней. При этом наблюдается исчезновениеболей в животе и рвоты, отхождение газов и кала. (Даценко Б.М. с соавт.,2004; Шишкина Г.А. 2008). В то же время острая кишечная непроходимость сявлениями перитонита, перфорация опухоли или стенки кишки вышеновообразования, массивные кишечные кровотечения, вынуждают сократитьпериод подготовки до минимума (6 часов) или ограничиться интенсивнойтерапией на операционном столе (Петров В.П. с соавт., 1989; Иноятов И.М.
ссоавт., 1991).Притяжелойразвиваетсяформеэндогеннаяостройтолстокишечнойинтоксикацияинепроходимостипеченочно-почечная27недостаточность. Развивается полиорганная недостаточность Патогенезполиорганнойнедостаточностивомногомобусловленразвитиемэндотоксимии и морфофункциональным изменением микроциркуляторногорусла жизненно важных органов (Переходов С.Н. с соавт., 2010).
При этомлейкоцитарный индекс был повышен у 94% больных (Фомин А.В. с соавт.,2014). Имеется также корреляция между степенью выраженности эндогеннойинтоксикации с количеством патогенной флоры в просвете кишечника ибрюшной полости, а так же с уменьшением полезной флоры (Чернов В.Н.,2014).Выполнение хирургических вмешательств на этом фоне, даже вминимальномобъеме,чреватотяжелымипоследствиямиитребуетпредварительной интенсивной терапии. С целью ликвидации гиповолемиииповышения артериального давления вводят мафусол, для улучшениямикроциркуляции - реополиглюкин, для дезинтоксикации и усиленияпочечного кровотока — гемодез, маннитол.
При метаболическом ацидозевводится бикарбонат натрия. Дезинтоксикационная терапия продолжается воперационной (Маскин С.С. с соавт., 1995; Эктов В.Н. с соавт., 1995;Даценко Б.М. с соавт., 2004; Ефимов В.Г. с соавт., 1995).Приплановойрезекцииободочнойкишкипослеоперационнаялетальность оставляет 2,5-6,6% (Воробьев Г.И. с соавт., 2002; Чиссов В.И. ссоавт., 2002; Яицкий Н.А. с соавт., 2004; Стойко Ю.М. с соавт., 2003; ТопузовЭ.Г.
с соавт.,.2006). При осложненной кишечной непроходимостью, летальность достигает 20-60% (Иноятов И.М. с соавт., 1991; Манихас Г.М. с соавт.,2007; Шишкина Г.А., 2008). Кроме того, показатели летальности приосложненном колоректальном раке, увеличиваются с увеличением возрастабольных (Скрябина Е.А. с соавт., 2003)Результаты отсроченных вмешательств примерно одинаковы плановымоперациям. Преимуществом оперативного лечения в «холодном периоде»является возможность формирования анастомозов, что позволяет избежать28создания колостом (Власов Д.А., 2009).Большинствохирурговотдаютпредпочтениеодномоментнымоперациям (Галкин В.Н с соавт., 2003; Ханевич М.Д. с соавт., 2003; РивкинВ.Л.
с соавт., 2004; Яицкий Н.А. с соавт., 2004; Брискин Б.С. с соавт., 2007;Маньков Д.О. с соавт., 2007; Есин В.Н. с соавт., 2012). Уровень летальностипри них ниже, длительность пребывания в стационаре сокращается(Абдулаев М.А., 2006). Следовательно, наиболее оправданным являетсявыполнение радикальных одномоментных операций.Однако имеются сторонники двухмоментных операций (Чумаков А.А.,Углев Н.Н., 2003; Тотиков В.З. с соавт., 2005; Байсара И.М.
с соавт., 2003;Рудин Э.П., Оюн Д.Д., 2003; Плеханов А.Н. с соавт., 2004; Абдулаев М.А.,2005; Джанбулатов А.С. с соавт., 2005).Локализации рака в правой или левой половине ободочной кишкивлияет на тактику хирургического лечения. Данные различия обусловленыразнымрискомнесостоятельностишвовприилеотрансверзо-иликолоколанастомозе в условиях кишечной непроходимости.Большинство хирургов при опухолях правой половины ободочнойкишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию с первичным анастомозом (Петров В.П. с соавт., 1989; Иванов М.А., Беляева О.А., 2003;Пахомова Г.В. с соавт., 2003; Яицкий Н.А. с соавт., 2004; Оюн Д.Д., 2004;Violo G. et al., 1995). Некоторые хирурги при раке правой половиныободочной кишки и крайне тяжелом состоянии больных ограничиваются напервом этапе формированием цекостомы или илеостомы (Байсара И.М.
ссоавт., 2003). Но большинство авторов считают цекостому малоэффективнойдля декомпрессии кишечника (Топузов Э.Г. с соавт., 1991; Ефимов Г.А.,1995; Anselmetti G., 1992). Она создает сложности для второго этапаоперации (Топузов Э.Г., 1991; Ефимов Г.А., 1995). При новообразовании безметастазов,нокрайнетяжеломсостояниибольных,рядавторовпредпочитает формирование обходного анастомоза между подвздошной и29поперечноободочной кишкой (Столяров Е.А., Мерненко В.С., 1991;Толинский А.Р. с соавт., 1991).При раке левой половины ободочной кишки, в том числе в дистальнойчастипоперечногоотдела,осложненногоостройтолстокишечнойнепроходимостью, применяются операции двух вариантов: одномоментные имногомоментные.
К одномоментным операциям относится удаление опухолииустранениенепроходимости(«обструктивные»резекциипотипуГартмана). Резекция толстой кишки с одномоментным восстановлениемнепрерывностикишкиможетбытьрекомендованабольнымвкомпенсированной стадии проходимости в зоне опухоли и при стабильномсостоянии больного (Оюн Д.Д., 2004). К многомоментным операциямотносятся формирование колостомы или илеостомы на первом этапе,резекция кишки с опухолью на втором, устранение коло- (илео-) стомы натретьем (операции типа Цейдлера-Шлоффера). Многомоментные операцииприменяются до сих пор (Байсара И.М. с соавт.,2003; Тотиков В.З.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
