Диссертация (1146652), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Частотапослеоперационных осложнений после неотложных вмешательств превосходит50% (Васильев СВ. с соавт., 1995; Шиленок В.М. с соавт., 1995; Cunsolo А. с соавт.,1989; Bohm В. et al., 1991; Kerz Т. etal., 1995). Такие осложнения какнесостоятельность анастомоза и перитонит, гнойные процессы в ране и брюшнойполости, сердечно-сосудистая и печеночно-почечная недостаточность, пневмония,тромбоэмболия легочной артерии встречались у 48% больных (Зиневич В.П.
ссоавт., 1991). Г.А.. Ефимов с соавт., (1995) регистрировали недостаточностьанастомоза при осложненных формах колоректального рака в 21% наблюдений.Важнейшими факторами недостаточности толстокишечных анастомозов считаютсяплохая подготовка кишки, интраоперационные кровотечения и формированиеанастомоза в условиях кишечной непроходимости (Сигал З.М. с соавт., 1986; КлурВ.Ю., Слобожанкин А.Д., 1989; Власов А.П., 1991; Ефимов Г.А. с соавт., 1995;35FuligniR. et al., 1992).В послеоперационном периоде частота развития осложнений при плановыхоперациях по поводу неосложненного колоректального рака составляет 14-23%, апри осложненном течении ракового процесса эти цифры увеличиваются в 2-3 раза,а послеоперационная летальность достигает 25-54,5 % ( Гарелик П.В.
с соавтр. ,2014 )Отдаленные результаты лечения пациентов с ургентными осложнениямиколоректального рака крайне неблагоприятны. Пятилетняя выживаемостьсоставляет от 10 до 40% (Ефимов Г.А. с соавт., 1984; Воробьев Г.И. с соавт., 1990;Власов А.В., 1996; Коровин А.Я. с соавт, 2014; Minsky et al., 1988; Cunsolo А. etal.,1989; Friend P.G. et al., 1990; Ovaska et al., 1990).
Выживаемость больныхосложненного колоректального рака зависит, прежде всего, от стадиизаболевания, а не от метода хирургического лечения (Сажин В.П. с соавт.,2010).Диспансерное наблюдение за больными аденомами и раком толстойкишки обязательно в течение жизни пациента (Правосудов И.В., 1992)1.2. Осложнение колоректального рака кровотечением из опухолиЧастота толстокишечных кровотечений при раке толстой кишкиколеблется в широких пределах от 2,0% до 26,8% (Парцхалаишвили Г.Г. ссоавт., 2003; Есин В.И., 2002; Захаренко А.А., 2012).Различают скрытые и явные кровотечения и публикации о нихнемногочисленны (Яицкий с соавт., 2004).
Большинство авторов сообщают оединичных наблюдениях (Александров Н.Н. с соавт., 1980; Долецкий С.Я. ссоавт.,1990).Болеевыраженныйхарактеркровотечениянаблюдаетсяприправосторонней локализации опухоли, однако часто встречается прилокализации опухоли в левой половине ободочной кишки (Зиневич В.П.,Бабкин В.Я., 1991; Яицкий Н.А.
с соавт., 2004).36Кровотечение, как правило, вызвано распадом опухолевой ткани или еепрорастанием в соседние органы, брюшную стенку и эрозией сосудов.Обычнооноимеетблагоприятное течение ине редкоподдаетсяконсервативному лечению, что позволяет компенсировать значительнуючасть больных и подготовить их к отсроченному или плановомуоперативному лечению (Захарченко А.А., 2012).Наиболее тяжелое течение рака ободочной кишки с кровотечениемнаблюдается у лиц старше 60 лет (Adam J.J. et al., 1972).Массивное кровотечение из распадающейся злокачественной опухолитолстой кишки встречается очень редко. Чаще встречаются хроническиеперемежающиеся кровотечения в виде небольших «плевков» крови, иногда всмеси со слизью, или при высоком расположении опухоли, с изменениемцвета каловых масс (Овчинников А.А., 2003).Стадия опухолевого процесса существенно не влияет на частоту ивыраженностькровотечения.У72%больныхстолстокишечнымкровотечением опухолевой этиологии выявлена I-III стадия рака, 10% этихкровотечений были средней интенсивности (Gracham D.G.
et al., 1993).Возникновение обильного кровотечения при раке ободочной кишки и ихинтенсивность, как правило, связаны с эрозией достаточно крупного сосудаили нескольких сосудов более мелкого калибра. Обнаружить их враспадающейся опухоли не всегда представляется возможным. Чаще удаетсяувидеть диффузную, кровоточащую поверхность опухоли. (Яицкий Н.А.
ссоавт., 2004).Вдиагностикетолстокишечногокровотеченияприопухолевойобтурации толстой кишки ведущая роль принадлежит колоноскопии(Пирухалашвили Г.Г. с соавт., 2003; Яицкий Н.А. с соавт., 2004; Mirsa S.P. etal., 2011). Эффективность ее составила 96-97% (Кузьмин-Крутецкий М.И.,1998).При правосторонней локализации у больных нередко возникает анемия37из-за длительно продолжающихся скрытых кровотечений (Воробьев Г.И.,Одирюк Т.С., 2006, Есин В.И., 2002).Кровотечение как ранний признакколоректального рака характерен все же для дистально расположенныхкарцином (Neugut A.L. et al., 1994; Nakarote T.
et al., 2010).При явном кровотечении требуются срочные и даже экстренныеоперативные вмешательства (Воробьев Г.И., 2006). При гемоглобине выше100 г/л можно отказаться от предоперационной гемотрансфузии (КоролевМ.П., 2000).При кровотечении из опухоли толстой кишки отдается предпочтениеодномоментным радикальным операциям (Ушверидзе Д.Г., 1997; ЗахаренкоА.А., 2012; Сингаевский А.Б., Цикоридзе М.Г., 2014).
Объем и техникарадикальных вмешательств у больных с кровотечением из раковых опухолейободочной кишки соответствует таковым при неосложненных формах рака(Яицкий Н.А. с соавт., 2008).Несвоевременная коррекция постгеморрагической анемии у пациентовпожилого и старческого возраста при толстокишечном кровотечении изопухоли приводит к неблагоприятным результатам. Для снижения уровняосложнений и летальности у этой категории больных необходимо проводитьинтенсивную терапию с обязательной коррекцией постгеморрагическихрасстройств (Захаренко А.А., 2012).При средней степени кровотечения до 30% ОЦК необходимагемотрансфузионная терапия с использованием 500-800 мл эритроцитарноймассы, при этом следует учитывать, что анемия у онкологического больногоможет быть обусловлена двумя факторами: кровопотерей и раковойинтоксикацией (Стойко Ю.М.
с соавт., 2000).38РезюмеТаким образом, проблема колоректального рака и его осложненийявляетсянасегодняшнийденьчрезвычайноактуальной.Вопросыдиагностики и лечения данной категории больных сохраняют свою важностьв связи с большим числом заболевших этим онкологическим заболеванием.Особое значение имеют разнообразные осложнения колоректального рака, ккоторымотносятсякишечнаянепроходимость,кровотечениеизраспадающейся опухоли, перитонит при перфорации распадающейсяопухоли или вследствие диастатических разрывов стенки толстой кишки призапущеннойкишечнойнепроходимости, идругие.Многие хирургииспользуют в своей практике большой арсенал оперативных вмешательств,который позволяет оказать пособие больному при левосторонней илиправосторонней локализации опухоли, в иных отделах толстой кишки.
Онигорячо отстаивают свое мнение о конкретной лечебной тактике. Однакокритерием успешной деятельности хирурга оказываются результаты егооперативной работы. При осложненном раке толстой кишки сохраняютсявысокими послеоперационная летальность и частота осложнений послеоперации. Задачей каждого хирурга должен быть поиск путей снижениялетальности при осложненном колоректальном раке. При этом необходимосоизмерять технические возможности хирурга, резервные и компенсаторныекачествабольного,и,конечно,материально-техническоеоснащениеконкретного лечебного учреждения. И важно знать, что первой задачейхирургаоказываетсяспасениежизнипациента,оказавшегосяхирургическом стационаре в неотложной ситуации по скорой помощи.вГЛАВА 2МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1.
Общая характеристика клинических наблюденийВ основу работы положены ретроспективный анализ историй болезни исобственные наблюдения за 450 больными, оперированными по поводу колоректального рака, осложненного острой толстокишечной непроходимостью (ОТКН), кровотечением из опухоли и их сочетанием в СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия» и СПбГУЗ «ГородскаяАлександровская больница» с 2000 по 2009 годы; из этого числа 16 больныхс ОТКН пролечены в период с 2011 по 2013 год (табл. 1).Таблица 1Распределение больных* осложненным колоректальнымраком по группамГруппы больныхОТКН (I гр.)Кровотечение (II гр.)ОТКН + Кровотечение (III гр.)Всего:Число больныхабс.%310 (294+16)68,98919,85111,3450100* - данные о больных после установления окончательного диагноза в стационареВсе больные распределены на 3 группы.В первую группу вошли 310 (68,9%) пациента с диагнозом острая толстокишечная непроходимость, вторую группу составили 89 (19,8%) пациентов, поступившие с диагнозом толстокишечное кровотечение, и третью группу составили 51 (11,3%) больной с ОТКН, осложненной кровотечением изопухоли.Из 1-й группы (ОТКН) выделено 16 больных, которые были прооперированы двухэтапно, с применением эндовидеохирургической техники, в период нахождения в Городской Александровской больнице Санкт-Петербургав 2011-2013 годах.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
