Диссертация (1146649), страница 7
Текст из файла (страница 7)
и др., 2011; Быкова С.В. и др., 2011;33Corazza G.R. et al., 1996; Tietge U. et al., 1997; Cronin C. et al., 1998; SategnaGuidetti C. et al., 1998; James W.J., Scott B.B., 2001; Collin P., Reunala T., 2003;Murray, J.A., 2005; Barton S.H., Murray J.A., 2008].Диагностикацелиакиизначима,посколькуосновойлечениязаболевания является строгая пожизненная патогенетическая аглютеноваядиета.
Несмотря на отсутствие патогномоничных для целиакии признаков,корректныйсборанамнеза,инструментальноекомплексноеобследованиеклинико-лабораторноепозволяютпоставитьидиагноз[Ревнова М.О., 2005; Орешко Л.С., 2011].Первоначально «золотым» стандартом алгоритма диагностики целиакиисчиталось обязательное трехкратное гистологическое исследование биоптатовтонкой кишки (до аглютеновой диеты, на фоне диеты, после провокацииглиадином) [Горгун Ю.В., Портянко А.С., 2007; Meeuwisse G.W., 1970]. Вдальнейшем помимо гистологического исследования биоптатов тонкой кишкидиагностический протокол включал исследование серологических маркеровзаболевания (АГА, АЭМА, АТТГ), а необходимость провокационной пробы вбольшинстве клинических случаев исчезла [Орешко Л.С., 2006, 2008;Хаитов Р.М., 2006; Вохмянина Н.В., 2009; Walker-Smith J.A. et al., 1990].В 2012 году Европейским обществом детской гастроэнтерологии,гепатологии и питания сформулированы новые рекомендации по диагностикецелиакии, включающие 3 диагностические лабораторно-инструментальныекритерия:1.
повышение уровня антител сыворотки крови: АТТГ, АЭMA иантител против деамидированных форм пептидов глиадина (DGP). АГА внастоящеевремянерекомендуютсяввидуихдовольнонизкойспецифичности;2. характерныегистоморфологическиеизменениябиоптатовслизистой оболочки тонкой кишки, которыми являются атрофия ворсинок,углубление крипт и инфильтрация иммунокомпетентными клетками;343. наличие гетеродимеров HLA-DQ2 и/или HLA-DQ8 в различныхкомбинациях.В случае выявления одного из критериев изолированно диагнозцелиакии не подтверждается [Husby S.
et al., 2012].В настоящее время ведущая роль гистологического исследованиябиоптата тонкой кишки пересмотрена в связи с неспецифичностьюизменений, низкой диагностической значимостью инфильтративной стадии,необходимостью правильной подготовки и ориентации препарата. Приналичии типичной клинической картины заболевания, положительныхсерологическихклиническогоиответагенетическихнарезультатахаглютеновуюисследований,диету,проведениеявногобиопсиипроксимального отдела тонкой кишки не является обязательным [Mubarak A.et al., 2011; Husby S.
et al., 2012].***Таким образом, в настоящее время в диагностику целиакии включают:тщательное изучение данных анамнеза и клинической картины заболевания;лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови,серологическое исследование крови, HLA-типирование с определениемгетеродимеров HLA-DQ2 илимикробиоценозакишечника;HLA-DQ8, копрограмма, исследованиегистологическоеиморфометрическоеисследование биоптата двенадцатиперстной кишки); инструментальныеисследования (фиброгастродуоденоскопия с биопсией залуковичного отделадвенадцатиперстной кишки, УЗИ-органов брюшной полости).1.4.2 МуковисцидозКлиническиепроявлениямуковисцидозаполиморфныихарактеризуются хронической бронхолегочной инфекцией с формированиемраспространенных бронхоэктазов, прогрессирующим повреждением легких сразвитием дыхательной недостаточности и патологией ЛОР-органов.
Состороны органов пищеварения развивается стойкое нарушение функцииподжелудочной железы, поражение печени вплоть до развития цирроза35печени. Наибольшее клиническое значение для жизни больного имеютпоражения легких и системы пищеварения, прежде всего поджелудочнойжелезы и печени [Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 2011; Hodson M. et al.,2007; O’Sullivan B.P., Freedman S.D., 2009].Первыесимптомымуковисцидозаубольшинствапациентоввыявляются уже на первом году жизни. Клиническая картина заболевания взначительной степени зависит от типа мутации. При гомозиготномносительстве мутации delF508 (так же и других «тяжелых» мутаций) первыеклинические признаки муковисцидоза появляются в раннем возрасте ихарактеризуются рецидивирующими бронхолегочными инфекционнымизаболеваниями и панкреатической недостаточностью [Kerem E., Kerem B.,1996]. Для больных муковисцидозом в типичных случаях характерныпостоянный продуктивный кашель с трудно отделяемой слизисто-гнойноймокротой, одышка смешанного характера, диарея тонкокишечного типа,признаки недостаточности питания и гиповитаминозов А, D, Е и К[Гембицкая Т.Е.,1987;Орлов А.В.идр.,2010;Капранов Н.И.,Каширская Н.Ю., 2011; O’Sullivan B.P., Freedman S.D., 2009].
Атипичноетечение муковисцидоза с клинической манифестацией в подростковом иболее старшем возрасте наблюдаетсяпримерноу 10 % пациентов[Гембицкая Т.Е., 1987; Гембицкая Т.Е., Черменский А.Г., 2011; Hodson M.,Geddes D., Bush A., 2007].Изменения в органах пищеварения при муковисцидозе приводят кразвитиюсиндромамальабсорбцииспоследующимснижениемнутриционного статуса пациентов (таблица 1) [Каширская Н.Ю., 2001;Каширская Н.Ю. и др., 2012; O’Sullivan B.Р., Freedman S.D., 2009].
У больныхмуковисцидозом часто встречается дефицит массы тела, жировой имышечной массы. Согласно данным литературы, массоростовые показатели,нутриционный статус и показатели функции внешнего дыхания примуковисцидозе относятся к прогностическим критериями, определяютклиническое состояние и прогноз заболевания [Орлов А.В. и др., 2010, 2012;36Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 2011; Schöni M.H., Casaulta-Aebischer C.,2000; Farrell P.M. et al., 2001; Sharma R.
et al., 2001; Schechter M.S., 2004; Pedreira C.C. et al., 2005].Т а б л и ц а 1 – Гастроинтестинальные проявления муковисцидозаОрганПоджелудочнаяжелезаПроявлениеэкзокринная недостаточность поджелудочной железы;сахарный диабет;острый и хронический панкреатитПеченьстеатоз печени;фокальный билиарный цирроз;мультилобулярный билиарный циррозКишечниксиндром дистальной интестинальной обструкции;инвагинации кишечника;констипации;ректальный пролапс;фиброзная колонопатия;дисбиоз кишечникаЖелудокгастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;гиперхлоргидрияПрогрессирующая деструкция паренхимы поджелудочной железывлечет снижение ее ферментативной активности, нарушение полостного,мембранного пищеварения и всасывания, прежде всего жиров и белков[Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 2011].
Поражение поджелудочной железыпри муковисцидозе может протекать как с недостаточностью экзокриннойфункции, так и с нормальной экзокринной функцией. Для пациентов,являющихся гомозиготами или компаундами по «тяжелым» мутациям,характерна недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы,требующая компенсации ферментными препаратами. У пациентов ссохраненной экзокринной функцией поджелудочной железы нормальноепищеварение поддерживается эндогенными ферментами, так как белокМВТР частично функционирует. Согласно данным исследователей, убольных с «мягкими» мутациями IV, V, и VI классов или сочетанием их с«тяжелыми» мутациями функция поджелудочной железы сохранена.
Однако,37секреторные возможности поджелудочной железы у таких пациентовснижены,инеобходимконтрольпанкреатическойактивностисопределением содержания в кале эластазы 1 [Wilschanski М., Durie Р., 2007].По мере прогрессирования кистозно-фиброзного перерождения тканиподжелудочной железы разрушаются островки Лангерганса, в связи с чем убольныхнарушаетсятолерантностькглюкозеиразвиваетсяинсулинозависимый сахарный диабет. Сахарным диабетом страдают 1–2 %детей и примерно пятая часть взрослых пациентов с муковисцидозом[ЖеленинаЛ.А.,1998;КапрановН.И.,Каширская Н.Ю.,2011;Кондратьева Е.И. и др., 2013; Littlewood J.
et al., 2004].Патология гепатобилиарной системы чаще встречается у взрослыхбольных муковисцидозом, чем у детей и подростков [Усенко О.В., 2003;Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 2011; Psacharopoulos H.T. et al., 1981]. Вбиохимическом анализе крови у взрослых пациентов периодически можнонаблюдать повышение аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазыи γ-глутамил-трансферазы, гипербилирубинемию, а наиболее типичным дляформирования билиарного цирроза печени является повышение щелочнойфосфатазы [Каширская Н.Ю., 2001; Усенко О.В., 2003; Gaskin K.J. et al.,1990; Colombo C. et al., 1998; Wilschanski M., Durie P.R., 2007]. Согласнорекомендациям американского общества муковисцидоза (The United StatesCF Foundation), тяжелого поражения печени следует опасаться в случаеповышения уровня ферментов печени более 1,5 раз от нормы дважды втечение 6 месяцев [Sokol R.J., Durie P.R., 1999].
Поражение печени примуковисцидозе развивается у категории больных, являющихся гомозиготамипо«тяжелым»мутациям,модифицирующимииввариантамиопределеннойгенов,степениобусловленорегулирующихвоспаление,фиброзный процесс или оксидативный стресс [Wilschanski M. et al., 1999].Примультилобулярномциррозепеченипеченочно-клеточнаянедостаточность отсутствует длительное время [Каширская Н.Ю. и др., 2012;Wilschanski М.,Durie Р.R.,2007].Возможнымтяжелымлетальным38осложнением мультилобулярного цирроза печени является кровотечение изварикозно расширенных вен пищевода.Накопление белка и слизи, сладж желчи в просвете протоков примуковисцидозе приводят к моторно-эвакуаторным расстройствам билиарноготракта. При муковисцидозе описаны микролиты и конкременты в желчномпузыре при УЗИ желчевыводящих путей, утолщение и сужение внутри- ивнепеченочныхжелчныхпротоковприретрограднойхолангиопанкреатографии [Каширская Н.Ю.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
