Диссертация (1146649), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Гепатоцитыи эпителиоциты желчных протоков, содержащие мембраносвязывающиевакуоли с электронно-плотным веществом, похожим на слизь, исследователиназвали «жиронакапливающими», или Ito-клетками. Обнаружено скоплениеколлагена вокруг них, что позволило предположить определенную роль вразвитии фиброза [Hulcrantz C. et al., 1985; Gaskin K.J. et al., 1990].Поражение желчного пузыря при муковисцидозе проявляется вуменьшенииегоразмеровиналичиигустойвязкойжелчи,нефункционирующим желчным пузырем. Холелитиаз при муковисцидозевстречается у 12 % взрослых больных муковисцидозом, что превышаетчастоту желчнокаменной болезни в целом в популяции [Park R.W, Grand R.J.,1981; Gaskin K.J. et al., 1990; Colombo C.
et al., 1998; Wilschanski M.,Durie P.R., 2004].В работах Капранова Н.И., Каширской Н.Ю. (2012) и других авторовпоказано, что мутация гена МВТР способствует дегидратации кишечногосодержимого с образованием густого клейкого секрета на поверхностислизистой оболочки кишечника [Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 2011;Каширская Н.Ю. и др., 2012].Сприменениемвидеокапсульнойэнтероскопииубольшинствапациентов с муковисцидозом получены данные о состоянии слизистойоболочки тонкой кишки, характеризующимся отеком, гиперемией, эрозиямии язвами [Werlin S.L. et al., 2010]. По данным авторов гистологическиеизменениятонкойрасширеннымиикишкипризаполненнымимуковисцидозеслизьюхарактеризовалиськишечнымижелезами,ихпротоками, криптами, повышенным количеством бокаловидных клеток.
Вдвенадцатиперстной кишке, пищеводе, протоках поджелудочной железы,аппендиксе, прямой кишке у больных муковисцидозом также отмечено29повышенноеколичествобокаловидныхклеток[Ивановская Т.Е.,Леонова Л.В., 1989]. В литературе данные о состоянии кишечных ворсинок ислизистой оболочки тонкой кишки у больных муковисцидозом единичны ипротиворечивы [Ивановская Т.Е., Леонова Л.В., 1989; Талалаев А.Г., 1992].Многие авторы описывают нормальную морфологическую структуруслизистой оболочки тонкой кишки с ворсинками нормальной высоты илидаже выше нормы [Freye H.B. et al., 1964].Исходя из представлений о патогенезе заболевания, одним изважнейших функциональных нарушений является снижение экзокриннойактивности поджелудочной железы.
Панкреатическая недостаточностьявляетсяосновнойпричинойразвитиясиндромамальабсорбцииидиагностируется у 85–90 % больных муковисцидозом [Каширская Н.Ю.,2001; Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 2011; Каширская Н.Ю. и др.. 2012;Kristidis P.etal.,1992;Wilschanski M.,Durie P.R.,2004].Помимонедостаточной экскреции ферментов поджелудочной железы, происходитнарушениевыработкиипоступлениябикарбонатоввпросветдвенадцатиперстной кишки, что приводит к снижению рН в кишке,нарушению активации проферментов поджелудочной железы и нарушениюомыления жиров [Каширская Н.Ю., 2001; Каширская Н.Ю. и др., 2012; Wilschanski M., Durie P.R., 2004]. В работах некоторых авторов придаетсявниманию нарушение гепатобилиарной системы.
Сгущение желчи в просветежелчныхканальцев,внутри-ивнепеченочныхжелчныхпротокахспособствует развитию гепатоцеллюлярного и канальцевого холестаза иснижениюэкскрециижелчивкишечник[Усенко О.В.,2003;Каширская Н.Ю. и др., 2012]. Показано, что снижение экскреции желчи,являющейсяважнейшимпищеварительнымсокомиобладающейбактерицидной активностью, способствует нарушению переваривания жирови избыточному бактериальному росту в тонкой кишке [Покровский В.М.,Коротько Г.Ф., 2003; Шмидт Р., Тевс Г, 2004].
Развитие дисбиотическихизменений кишечника происходит так же на фоне вязкого кишечного30содержимого со сниженным количеством бикарбонатов, скопления слизи наповерхности энтероцитов и непереваренных нутриентов в просвете кишки,частых курсов антибиотикотерапии, и резекции тонкой кишки по поводумекониальногонарушенияилеуса.Дисбиозперевариванияикишечникавсасыванияусугубляетпитательныхимеющиесявеществ[Шендеров Б.А., 1998; Гриневич В.Б. и др., 2003; Бондаренко В.М., 2007;Ткаченко Е.И., Суворов А.Н., 2007; Каширская Н.Ю.
и др.. 2012; Rambaud J.C. et al., 2006].При муковисцидозе частым функциональным нарушением со стороныверхних отделов желудочно-кишечного тракта является гастроэзофагеальныйрефлюкс (ГЭР). В развитии ГЭР участвуют следующие факторы: дисфункциянижнего пищеводного сфинктера вследствие повышения внутрибрюшногодавления на фоне частого кашля и выполнения определенных приемовкинезитерапии; медикаментозное лечение; повышенная продукция солянойкислоты и нарушение перистальтики пищевода и желудка [Саблин О.А.,2004; Каширская Н.Ю.
и др., 2012; Ledson M.J. et al., 1988; Button B.M. et al.,2005].В единичных исследованиях описаны нарушения моторики кишечникас ускорением транзита содержимого у больных без заместительнойферментотерапии [Weber A.M. et al., 1973]. В других работах показаноснижение скорости продвижения содержимого по кишечнику [Bali A., et al.,1983]. Установлено, что в верхних отделах тонкой кишки у больныхмуковисцидозом транзит содержимого ускорен, в то время как подистальным отделам тонкой кишки транзит содержимого замедлен [Hedsund C.
et al., 2012]. Некоторые авторы высказывали предположение оврожденном дефекте сократительной деятельности гладких мышц кишечнойтрубки при муковисцидозе [Allen J.M. et al., 1983]. Нарушение эвакуаторнойфункции кишечника в условиях неполного гидролиза белков, жиров иуглеводов, способствует развитию дисбиоза [Каширская Н.Ю. и др., 2012;Lewindon P.J. et al., 1998; Wilschanski M., Durie P.R., 2004].31В работах отечественных исследователей при изучении секреторнойфункции желудка установлено, что у 70 % больных муковисцидозомвстречается повышенная кислотопродукция желудка, предрасполагающая кразвитиювоспалительных,эрозивно-язвенныхизмененийслизистойоболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта [Каширская Н.Ю. идр., 2012; Желенина Л.А. и др., 1993; Фейгельсон Ж., Пеко М., 1993].Такимобразом,насегодняшнийденьрольвпатогенезенаследственных заболеваний с синдромом мальабсорбции нарушенийдвигательной активности различных отделов желудочно-кишечного трактадо сих пор недостаточно изучена.Всвязисформированиемполиорганнойпатологиипринаследственных заболеваниях с синдромом мальабсорбции необходимопонимать, что в развитии гастроинтестинальной симптоматики участвуетнарушение моторики желудочно-кишечного тракта.
Данное обстоятельствонеобходимо учитывать при проведении обследования больных целиакией имуковисцидозом с целью коррекции симптоматической терапии.1.4 Клиническая картина и диагностика1.4.1 ЦелиакияНарушениедистрофическиестроенияизмененияслизистойэнтероцитовоболочкипритонкойцелиакиикишкииприводяткнарушению процессов мембранного пищеварения и всасывания нутриентов,чтоклинически проявляетсяразнообразнымисимптомамикишечнойдиспепсии, диареи тонкокишечного типа и внекишечными проявлениями[Ревнова М.О., 2005; Парфенов А.И., 2007; Орешко Л.С., 2008; Collin P. et al.,1999; Dewar D.H., Ciclitira P.J., 2005].В настоящее время установлено, что заболевание проявляется нетолько поражением кишечника в ответ на поступление глиадина, но и другихорганов и систем организма, и поэтому характеризуется разнообразнымиклиническими проявлениями [Logan R.F., 1990; West J.
et al, 2007].32У взрослых выделяют несколько вариантов клинического течениязаболевания: целиакия с преобладанием диареи и развитием синдроманарушенного всасывания; целиакия с преобладанием запоров; атипичнаяформа целиакии с преобладанием разнообразных внекишечных проявлений ибессимптомнаяформацелиакии,подтвержденнаяположительнымигистоморфологическими и иммуногенетическими тестами [Орешко Л.С.,2008].Нарядусклассическойдиареейубольныхцелиакиейконстипационный синдром встречается довольно часто, что ошибочноверифицируется как синдром раздраженного кишечника [Орешко Л.С., 2008].Согласно данным, полученным в ходе исследования по созданию регистравзрослых больных целиакией, в Санкт-Петербурге около 38 % пациентовотмечают нарушение стула с преобладанием диареи, 23 % – с преобладаниемзапоров, 15 % – неустойчивый стул [Орешко Л.С., 2008, 2011].Клиническиесимптомысредивзрослыхбольныхцелиакиейразнообразны, и в настоящее время внекишечные проявления встречаютсячаще, чем классические признаки синдрома мальабсорбции [Парфенов А.И.,2007;James W.J.,Scott B.B.,2001;Dewar D.H.,Ciclitira P.J.,2005;Gasbarrini G.
et al., 2008].Характерными внекишечными проявлениями целиакии являютсяпатолгия кожи и ее придатков (дерматит Дюринга, атопический дерматит,алопеция,фосфорногофолликулярныйобмена(железодефицитная,астеновегатативныекератоз,(артралгии;псориаз),остеопороз,нарушенияостеомаляция),фолиеводефицитная,проявления(хроническаякальциевоанемииВ12-дефицитная);усталость,слабость,утомляемость); бронхиальная астма; заболевания щитовидной железы;геморрагический синдром (кровоточивость, склонность к образованиюкровоподтеков);гипоспленизм;периферическаяполинейропатия;мозжечковая атаксия; эпилепсия; дефекты зубной эмали; афтозный стоматит;аменорея; привычное невынашивание беременности; депрессия; психоз;шизофрения [Албулова Е.А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
